胎盘植入

完全性前置胎盘早期有征象，但是不能诊断。如果检查为胎盘位置低，为胎盘低置状态，原则上28周以后才会根据B超检查结果进行诊断。完全性前置胎盘的胎盘完全盖住宫颈口，诊断均靠B超，特别是现在B超水平较高，多数医院均能做出诊断。 如果孕妇有完全性前置胎盘，还要进一步检查有没有植入。因为前置胎盘发病原因包括有宫腔操作、子宫内膜损伤，导致胎盘生长异常。因此孕妇要做磁共振检查，排除胎盘植入。如果有胎盘植入，手术准备不同。有些医院做不了磁共振检查，建议有完全性前置胎盘的孕妇最好到能做磁共振检查的医院做检查，这样更有针对性，对孕妇预后有指导作用。

产后出血指产后24小时内，阴道分娩出血，出血量≥500ml，剖宫产产后出血，出血量≥1000ml。产后出血的原因，主要有以下几个方面： 1、产后宫缩乏力性产后出血，占产后出血的70%-90%； 2、比较常见的原因是胎盘因素，如胎盘粘连、胎盘植入，占产后出血的20%； 3、软产道损伤撕裂，也比较常见，约占10%； 4、凝血功能障碍比例占1%，分原发性凝血功能障碍和继发性凝血功能障碍。

产后出血处理原则是寻找病因、止血，维持循环、呼吸稳定，防感染。若子宫收缩乏力引起出血，用加强子宫收缩的药物，如缩宫素、卡前列腺素氨丁三醇、卡贝缩宫素；药物无效的时候可以用宫腔填塞、球囊压迫。再严重的可以行子宫动脉结扎、髂内动脉结扎、子宫动脉栓塞术。 针对胎盘因素引起的出血，若是胎盘粘连或者胎盘滞留，可以牵引胎盘、人工剥离胎盘；若是胎盘植入，不能强行剥离胎盘。针对软产道裂伤发生后，需仔细查找出血点，行宫颈裂伤缝合术、阴道壁缝合术，行子宫破裂缝合止血。出现凝血功能障碍者可以输血浆、血小板、凝血因子、纤维蛋白复合膜、冷沉淀等，纠正凝血功能障碍即可。

对于前两胎都是剖宫产的情况下，第三胎需要进行剖宫产的孕妇，从医生角度，如果此次妊娠顺利，没有先兆早产、胎盘植入或者妊娠期高血压等不良情况，原则上跟二胎剖宫产和一胎剖宫产时间一样，大概孕39周时终止妊娠。相反如果有反复疼痛性宫缩的问题，有先兆早产或者子宫破裂的情况，则可能提前终止妊娠。一般孕37周为足月，如果孕妇确实子宫下段有压疼、反复出现宫缩、有胎盘植入的可能性，部分医院可能第三胎孕妇孕37周就通过剖宫产终止妊娠。

剖宫产三胎的危险确实会增加。剖宫产通常是选择在子宫下段做一横切口，反复怀孕，在同一个地方切口、做手术。 随着每一次手术，子宫切口会变得越来越薄，发生手术副损伤的可能性也越来越大，产后出血和早产风险也会增加。所以建议产妇第一胎尽量顺产，避免无指征剖宫产。 如果第一胎剖宫产，第二胎有条件的情况下也可以试产。 如果两胎都是剖宫产，尽可能放弃第三胎的打算，因为三次剖宫产史，确实对产妇和医务人员都是一个挑战，会导致产妇早产、子宫破裂、产后出血等风险增加，甚至还可能有特别严重的胎盘植入等问题。 对于已经怀孕的已有两次剖宫产史的三胎孕妇，第三胎的剖宫产前要预防贫血，同时应避免孩子太大，要注意规律产检，注意检查孕妇宫缩和子宫下段情况。 一旦出现疼痛，有子宫破裂的风险，应及时到医院就诊，及时告诉医生具体情况。剖宫产三胎的孕妇应做好存在更多风险的准备，并接受它。

三次剖宫产后产妇的子宫的切口部位较薄，子宫切口薄可能导致早产或子宫破裂，并且胎盘植入的风险也较大。因为产妇子宫反复受创伤，反复做手术，胎盘如果种植在子宫前壁的切口部位，会导致胎盘植入，尤其对于三胎的产妇，容易导致在怀孕期间或生产时出现大出血，严重者可能切除子宫。所以如果诊断为第三次妊娠，通常在早孕期应完善性格咨询，决定是继续妊娠，还是终止妊娠。三次剖宫产后还可能出现产后出血或者产褥感染等情况。此外也会存在术中并发症的肯，如膀胱损伤、子宫切口破裂等风险。

剖腹产的伤口常规应缝合7-8层，但不同医院进行剖腹产以及缝合的方法存在差异。剖腹产切口下是皮下脂肪、筋膜、肌肉以及子宫，对于子宫可进行单次的褥式缝合，也可进行两层的缝合。不同医院剖腹产缝合的层次存在区别，但通常在7-8层，所以剖腹产的损伤较大。剖腹产属于产科的大手术，通常用时在1小时左右并且并发症较多。常规的手术并发症包括出血、感染、麻醉意外以及伤口延期愈合，剖腹产孕妇出现下肢静脉血栓的风险也高于自然分娩的孕妇。剖腹产后应完善避孕，若再次怀孕可能会造成瘢痕妊娠或胎盘植入、胎盘低置等情况的出现。所以剖腹产存在较多的远期并发症以及近期并发症，存在顺产条件的孕妇应尽量选择顺产。

前置胎盘几个月可以剖腹产需看具体情况而定，分为紧急剖宫产和择期剖宫产，紧急剖宫产，如果在妊娠的任何期间发生有大量的出血，危及到产妇生命的时候，此时不管孕周几个月都需紧急施行手术，以抢救产妇的生命，而无论她的孕周或者说胎儿存活与否。第二个择期剖宫产，需注重关注孕周，对于没有症状的前置胎盘合并有胎盘植入的孕妇，一般36周左右，在充分的备血，做好所有手术前准备的情况下，可以进行子宫下段剖宫产。而对于完全性的前置胎盘可以在37周考虑行子宫下段剖宫产，对于边缘性的前置胎盘可以在妊娠38周以后考虑行剖宫产，对于部分前置胎盘需看胎盘位于宫颈口的部位和产妇的具体情况，再来看决定是否手术。对于前置胎盘手术病人无论是紧急剖宫产还是择期剖宫产，一定要做好备血的充分准备和多学科的合作，以免发生严重情况。

剖宫产瘢痕妊娠，若早期胚胎停止发育，囊胚剥离可引起子宫出血。因着床处的肌层薄弱，且为瘢痕组织，肌壁收缩不良，断裂血管不易自然闭合，容易出现较长时间的阴道流血。若胚胎继续发育，早期可发生子宫破裂及腹腔内出血。中晚期胚胎继续发育，将发生胎盘的前置、胎盘植入等并发症，如晚期流产、子宫破裂、分娩后胎盘不剥离或剥离面大出血等。 由于大多数剖宫产瘢痕妊娠预后凶险，一旦确诊多建议终止妊娠。剖宫产瘢痕妊娠，若未能得到及早的诊断和恰当的处理，可能发生严重出血，甚至切除子宫，严重者危及生命，给妇女造成严重的健康损害。所以减少剖宫产瘢痕妊娠尤为重要，而剖宫产是发生瘢痕妊娠的源头，建议降低非医学指征剖宫产率，从根本上减少瘢痕妊娠的发生率。另外，产后生育指导也非常重要，对于无生育要求的妇女建议严格避孕。

瘢痕妊娠即剖宫产妊娠指胎囊种植剖宫产瘢痕处。临床上一旦发现需尽早终止妊娠。因随孕周增长，胎囊即胎盘种植部位不停向周围扩张，容易形成胎盘前置状态。瘢痕部位较薄或严重胎盘植入患者甚至可蔓延至膀胱，因此不建议剖宫产瘢痕妊娠患者继续妊娠，应及时终止。 个别患者由于怀孕困难，孕妇甚至不顾生命危险选择继续妊娠，一般早期即需住在医院保胎，因其具有胎盘前置状态甚至胎盘植入的可能性，情况较为危险。