结核性脑膜炎

结核性脑膜炎脑脊液是清亮的，但多数情况下稍浑浊，呈毛玻璃样。结核性脑脊液早期改变，是诊断结核性脑膜炎的重要依据之一。结核性脑膜炎脑脊液的压力通常在200mmH2O以上，细胞数在300-500×10^6/L，部分也超过1000×10^6/L，白细胞计数以淋巴细胞为主，早期是多核多进，后期是单核多进。 脑脊液的生化改变，典型改变是低氯、低糖、高蛋白，糖一般低于2.8mmol/L或低于同期所测血糖的45%。氯化物的改变比糖更敏感，通常在120mmol/L以下，蛋白通常大于450mg/L,部分结核性脑膜炎、蛛网膜下腔粘连的蛋白可达10g/L。结核性脑膜炎、脑脊液内腺苷脱氨酶和γ-干扰素也有增高，核酸检测可能阳性。结核杆菌和结核培养阳性率较低，抗酸杆菌通常阳性率是10%-15%，培养的阳性率是20%-30%。

结核性脑膜炎是死亡率和致残率均较高的疾病，曾有报道结核性脑膜炎发生后，第5日开始治疗的死亡率是6.2%，第10日后治疗的死亡率是26.2%，第15日后治疗的死亡率是52.7%。即可说明结核性脑膜炎的早期治疗至关重要，即使是现在抗结核化疗药物比过去种类更多，也同样面临诸多问题。提高结核性脑膜炎的早期诊断、早期治疗，是目前治疗结核性脑膜炎，提高治愈率，减低死亡率，降低致残率较为重要的问题。

结核性脑膜炎患者治愈后出现复发迹象需要引起重视，因为病情比较严重， 需要及时到结核病专科医院进行检查，具体如下： 1、医生会对症状进行全面评估，以判断患者是否存在结核性脑膜炎复发的可能性； 2、进行颅内影像学检查，包括头颅CT和头颅磁共振； 3、患者住院以后进行脑脊液检查，从而明确是否存在结核性脑炎或结核性脑膜炎复发。 若患者出现新的发热症状，可以表现为高热或长期低热；意识障碍表现，如性格改变、昏迷或行为改变；头痛、头昏症状；以及中枢神经系统定位症状，可表现为一侧肢体偏瘫、一侧肢体肌无力、颜面部口眼㖞斜等。发现上述症状，提示可能是病情复发。

结核性脑膜炎引起昏迷主要原因是结核病变发生在中枢神经系统，引起中枢神经系统功能障碍，导致意识不清。意识障碍分为多种，昏迷是所有意识障碍中最严重的一种，还包括性格改变、胡言乱语、谵妄状态，以及不能认别人、古怪行为等，都是意识障碍的表现。 结核病的种类较多，因为全身多脏器均会患结核，其中较严重的是中枢神经系统结核，即结核性脑炎、结核性脑膜炎或结核性脑膜脑炎，是由于结核病原体累及到中枢神经系统引起的中枢神经系统结核病变。

患者一旦明确是结核性脑膜炎，同时合并精神症状，需要采取以下措施： 1、抗结核治疗：患者需进行正规结核性脑膜炎综合治疗，包括强有力的正规抗结核治疗，可以选择较好的抗结核药物进行治疗，是结核性脑膜炎治疗基础； 2、精神症状治疗：患者有精神症状时，可以给予抗精神病的药物进行缓解，常用镇静类药物； 3、对症治疗：患者有高热时需补充足够的水分，以及积极退热治疗。如果患者有头痛、恶心、呕吐等颅内高压表现，需要进行降颅压治疗，同时保证给予充足的营养。

结核性脑膜炎的治疗周期，比一般肺结核与其它部位结核均长。初治结核即首次治疗的结核性脑膜炎，一般常规选用四联方案，包括异烟肼、利福平、乙胺丁醇、吡嗪酰胺，异烟肼可加量。复治结核性脑膜炎，即既往不规则治疗或治愈后复发结核性脑膜炎，医生通常根据以往用药史和药敏试验选药。重症难治性结核性脑膜炎，需要在常规方案基础上加用阿米卡星、左氧氟沙星、莫西沙星、利奈唑胺等二线抗结核药物，疗程适当延长。 耐药结核性脑膜炎，需要按照耐药结核病的化疗方案治疗。由于治疗疗程和药物具有个性化，因此药物及疗程均需要根据患者病情轻重程度、对药物耐受性和治疗效果调整。患者应该在医生指导下用药，定期复查忌停药，不可随意更换方案及疗程。

结核病是由结核杆菌侵入人体引起的慢性传染病，结核菌可侵入人体各器官系统，指甲及毛发除外。结核性脑膜炎是结核病中最严重类型，主要是由于侵犯的解剖部位为颅脑，颅脑的重要性和复杂性决定了结核性脑膜炎为重症结核病。结核性脑膜炎是广义概念，指结核分枝杆菌经血液循环或直接途径侵入蛛网膜下腔引起软脑膜、蛛网膜，进而累及脑神经、脑实质、脑血管和脊髓的疾病。 老年人因为免疫低下、抵抗力差，患肺结核后比中青年更容易侵犯颅脑，尤其是经常到麻将室、饮食和居住条件差或合并肾病、恶性肿瘤、糖尿病等疾病的老年人，是结核性脑膜炎的高危人群。

结核性脑膜炎是结核杆菌侵犯到颅内引起的非典型化脓性炎症。一般是在脑脊液或者脑实质病灶内取标本以检测结核分枝杆菌，或者采取涂片培养、核酸检测手段，以上手段均可发现病原体，能够达到确诊的目的。 到医院最常规的检查是头部的影像学，包括头部CT扫描、磁共振扫描以及腰椎穿刺脑脊液病原学检查，主要是通过以上方法来进行诊断。如果出现脑膜炎的常见临床症状如发烧、头痛、颈项抵抗等，一般需要进行头部的影像学检查和腰穿检查。

结核性脑膜炎分型分为脑膜炎型、脑膜脑炎型和脑实质型，脑膜脑炎型又称为混合型。分期主要是根据英国MRC分期，也叫分级，分为Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ期或者Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ级。 主要根据严重程度划分，神志比较清楚的单纯浆液性脑膜炎为Ⅰ期；有颅神经损害、定位体征如偏瘫等情况分为Ⅱ期；部分患者伴有意识障碍、程度比较严重分为Ⅲ期，Ⅲ期也是最严重的一期。

结核性脑膜炎停药时间包括以下几种情况： 1、初治结核性脑膜炎总疗程通常为12-18个月，建议前3个月强化期使用异烟肼、利福平、吡嗪酰胺、乙胺丁醇，后9个月继续期使用异烟肼、利福平以及乙胺丁醇，异烟肼可以加量； 2、复治结核性脑膜炎根据既往用药史与药物敏感试验，选择敏感药物组成化疗方案，疗程在1年半以上。 患者避免自行停药，停药需要请经验丰富的医生，根据患者病情、脑脊液检查结果、头颅部影像学检查等综合判断。