疝

慢性枕骨大孔疝临床表现主要为双侧瞳孔散大，两个瞳孔比正常人大很多。正常人的瞳孔一般是2.5-3mm，枕骨大孔疝一旦发生，患者很快就会出现瞳孔散大。瞳孔就是所谓的黑眼珠，患者瞳孔散到边缘可以达到5mm甚至6mm。 患者呼吸非常不规律，有些患者是潮式呼吸或叹气样呼吸，患者血压可以忽高忽低，心率可以忽快忽慢。枕骨大孔疝的患者如果不得到及时救治，血压很快就会从高转为低，瞳孔变化在最早期时可以先缩小再放大。

脑疝患者术后护理观察重点主要是患者反应，因为脑疝患者往往为昏迷状态，要看患者意识有没有慢慢清醒，如果逐渐清醒过来则说明颅内压已经降低。最重要的是对瞳孔进行观察，脑疝初期的瞳孔放大，瞳孔如果逐渐回缩到正常，则说明患者脑疝症状有所缓解。 脑疝患者往往昏迷，因此要特别注意翻身、拍背。有一部分患者瞳孔放大还要鉴别是否由于低血压或失血性休克导致，患者要特别注意，如果是低血压或失血性休克，不要轻易去搬动患者，需及时给补充液体量补充血容量，可得到一定改善。如果是真正的脑疝，则可以翻身、拍背，防止褥疮形成。

脑疝患者的急救措施，脑疝是由于急剧颅内压增高导致，在做出脑疝诊断的同时，应按颅内压增高处理原则，快速静脉输注高渗降颅压药物，以缓解病情，争取时间。确诊后根据病情迅速完成开颅前手术准备，尽快手术去除病因，如清除颅内血肿或切除脑肿瘤等，如难以确诊或虽确诊而病因无法去除时，可选用下列的姑息性手术，以降低颅内高压和抢救脑疝，具体治疗方法如下： 1、脑室外引流术：可在短期内有效降低颅内压，暂时缓解病情，对有脑积水的病例效果特别显著； 2、减压术：小脑幕切迹疝时可做颞肌下减压术，枕骨大孔疝时可做枕下减压术。这种减压术常造成脑组织大量膨出，对脑的功能损害比较大，故非迫不得已，不宜采用； 3、脑脊液分流术：适用于有脑积水的病例，根据具体情况条件，可选用脑室脑池分流、脑室腹腔分流、脑室心房分流等； 4、内减压术：在开颅术中遇到脑组织大量膨出，无法关闭脑腔时，不得不做部分脑叶切除，以达到减压目的，这只能作为最后的方法考虑。

脑疝病人需要尽快手术治疗，如果耽误时间，病人脑疝无法解除，最后可影响生命体征的平稳，以致病人失去生命。脑疝手术分为多种原因引起的脑疝，包括外伤性引起的脑疝、脑出血引起的脑疝，包括脑梗病人脑水肿引起的脑疝，手术方式不一样，具体如下： 1、大面积脑梗引起的脑疝，这种病人是因为脑组织坏死以后脑水肿形成脑疝，这种病人所谓的手术方式其实简单，切除部分骨头即可；但是脑外伤病人引起的脑疝，处理起来较复杂，因为外伤也可导致脑内血肿、脑外血肿。而这时往往需要把血肿清除，然后再切除骨，有的甚至把颞肌切掉，给脑子留出往外鼓的空间； 2、如果是脑出血引起的脑疝，这种手术方式也要在开颅以后把血肿清除，然后切除骨瓣。有些病人甚至要把一部分正常的脑组织切掉，留有更大的空间以应对以后的脑水肿。所以脑疝手术主要的方式是切除骨瓣，并清除颅内的异常占位，使脑可获得更大空间，保证病人生存。

脑疝是一个重症，一个急症，也是一个致死率非常高的综合征。出现脑疝就意味着病人病情危重，脑疝能够恢复到什么程度，可能有几个方面的决定因素，主要包括：1、它的原发病是否可控；2、脑疝是不是早期发现，早期发现以后有没有采取有效的手段；3、发生脑疝以后，病人对我们采取的措施是否有反应等。这些都决定脑疝的恢复，有统计资料显示，脑疝的死亡率非常之高，甚至达到30%-50%左右，是否脑疝救治过来，病人就等于一个正常人，也不是这样的。因为脑疝的恢复，既取决于脑疝的好转，也取决于原发病的好转。有些脑疝病人颅脑损伤太严重，虽然他可能没有生命危险，但是他可能会有一个植物人状态，也就是说他神志不清，不能够生活自理，长期卧床等；还有些病人可能恢复的相对好一点，他能够自己起来走，但是可能有肢体功能障碍、语言障碍和智力障碍；也有一部分或者说不多的病人，他可能可以完全恢复。

脑脓肿多为全身性中毒症状，表现为急性感染症状，发热、嗜睡，甚至意识障碍等，脑脓肿在颅内的不同部位，可产生不同的神经功能症状表现。如耳源性脑脓肿，通常侵犯颞叶中后部，除全身症状表现外，易引起颞叶肿胀，造成颞叶钩回疝，危及生命；血源性脑脓肿侵犯大脑额叶、顶叶、枕叶，甚至侵犯后颅窝小脑部位，可产生相应症状，如偏瘫、失语等神经功能障碍，以及视力障碍。

脑脓肿的穿刺抽脓手术属于微创手术，如果患者在进行手术之前，没有因为脑脓肿引起脑疝，而处于意识相对正常的状况，只是有比较严重的头痛、呕吐等颅内压增高症状。经过穿刺抽脓之后在1-2天可以有明显缓解，甚至刚刚进行穿刺抽脓之后病情就能够得到明显的缓解。一般穿刺抽脓的手术，大概1周就可以达到恢复的标准。由于脑囊肿的患者常需要系统化的抗炎治疗，抗炎治疗周期长达数周之久，所以脑脓肿穿刺抽吸之后，患者的症状虽然在较短的时间内，能够得到明显的改善，但是仍然需要住院进行长期的抗炎治疗，才能够有效避免脓肿的复发。另外一些患者，由于脑脓肿引起患者发生了脑疝，进行穿刺抽吸之后意识情况以及各方面情况恢复，需要1-3周甚至更长时间，才能够逐步恢复意识、控制病情。

患者脑脓肿晚期，如果全身的健康状况可以耐受全麻手术，有希望进行治疗。特别是由于脑脓肿和周围水肿引起脑疝，患者没有出现双侧瞳孔散大、生命体征不稳定或者全身的健康状况，难以耐受麻醉等严重情况，有希望进行救治。对于单房较大的脑脓肿，可以进行急诊穿刺抽吸，将大部分脓液抽吸出来，患者脓肿引起的占位效应、颅内压增高能明显减轻，患者的脑疝也能恢复，有救治希望。如果患者脑脓肿已经破入硬膜下腔，造成弥漫的硬膜下积脓或者向内脱落到脑室系统，造成脑室系统积脓，此时救治希望十分渺茫。因为硬膜下积脓、脑室性的积脓部分情况下，患者的死亡率可高达半数以上，虽然可通过临床积极救治，但是患者的总体预后并不乐观。所以患者一旦发现脑脓肿，建议进行积极的手术治疗和药物治疗，可能有希望恢复。

腹主动脉瘤手术现在有两种方法，开放手术即传统的开刀换人造血管，现在更流行的是腔内手术，先用介入的方法放支架。原来要做4-5个小时的手术，现在2个小时左右就能够做完，同样也可以做到没有切口，穿刺2个股动脉，把支架送到预定位置，就可以把手术做完。所以很多微创的病人一般术后5-6天就可以出院，跟做疝气一样简单。腹主动脉瘤的风险跟主动脉夹层比要低很多，主要风险是手术过程破裂导致出血，有可能导致患者的死亡。手术过程中或手术后支架脱落或支架移位或支架再闭塞，这是主要的手术风险。医生没有将病人评估好，用的支架尺寸与血管不匹配，给手术造成困难，也会导致手术的并发症。

腹外疝无张力修补的方法非常多，最早是传统修补，后来随着材料学进步，补片引入到疝外科中，以前将组织有张力缝合在一起，病人术后非常痛，但是复发率也可控在一定范围。现在用了补片后，不光用开放的方法做，用腹腔镜的方法做，近年大家都在提倡腹腔镜或者微创，这两者是双刃剑。 传统方法很多，无张力方法主要有两大类，开放手术和腹腔镜手术，更确切称为腔镜手术。开放手术主要是李金斯坦的术式，补片放在腹股沟管的后壁。最近大概10年开展的腹膜前修补，补片刚好放在腹膜外面、肌肉后方，不直接与肠管接触，把整个肌耻骨孔完全覆盖，覆盖直疝区域、斜疝区域、股疝区、整个肌耻骨孔，全部覆盖住，做完后复发率非常低，这是开放方法，无张力修补术。腹腔镜的无张力修补术主要是三大类： 1、完全的腹膜前修补称为TEP，补片放在腹膜前，不接触腹腔里的脏器； 2、TAPP，相对简单的方法，从腹腔里把腹膜先打开，再把补片放在腹膜前，把腹膜缝上，也是比较好的方法。相对于第一种TEP要简单，但也不错，适用于很多病人，比如复发疝、巨大疝也非常适合； 3、迫不得已，做过第三次、第四次手术、第五次手术，所有解剖都用过，没有办法，只能把组织隔离型补片放在腹腔里。因为组织隔离型补片比较贵，还要做钉枪、缝合，各方面比较贵，但没有办法，IPOM是最终、最后的一道手术方式。