王明悦

增殖型天疱疮是天疱疮的亚型之一，由寻常型天疱疮皮损长期未愈合而增殖，主要表现在固定间擦位置，如腋下、腹股沟或头面部，出现增殖型斑块，而斑块表面类似于天疱疮，存在少许潮湿糜烂面。 增殖型天疱疮发病部位较少，但单个皮疹可增殖增厚，治疗反应相对较抵抗，口服治疗方案与其他类型天疱疮无较大区别。 口服性药物可控制大部分寻常型天疱疮皮疹，但对增殖型斑块疗效不佳，部分情况下可采取皮损局部激素封闭治疗，以遏制斑块表皮增殖现象。

红斑型天疱疮属于天疱疮较轻亚型，由于免疫功能紊乱，及遗传易感因素，患者体内产生桥粒芯蛋白1抗体，主要攻击分布在皮肤相对表浅位置的桥粒芯蛋白1，因此导致出现易破损细小水疱，而后出现粘着性痂屑。通常红斑型天疱疮口腔受累较少，全身范围表皮剥脱现象较少。但红斑型天疱疮早期治疗反应相对缓慢，对于药物抵抗相比寻常型天疱疮较强，所以控制病情相对需要更长时间。

大疱性类天疱疮临床具有特征性表现，主要在四肢出现疱壁较厚水疱、大疱或紫红色血疱，可导致患者出现剧烈瘙痒症状。在其他位置及出现水疱早期，可观察到红斑或肿胀性红斑，早期类天疱疮与湿疹较难鉴别。部分类天疱疮可表现为较深皮肤或真皮结节，通常大疱性类天疱疮具有多种皮肤表现，一旦出现典型红斑、水疱及大疱，伴有剧烈瘙痒时，则需高度怀疑大疱性类天疱疮可能。相比寻常型天疱疮，其口腔黏膜损害较少，约占20%-30%，且口腔糜烂损害相对更深，类似口腔溃疡，可导致吞咽困难。

落叶型天疱疮的血清为桥粒芯蛋白1抗体，无论寻常型天疱疮还是落叶型天疱疮，规范诊治下病情均能有效控制。落叶型天疱疮抗体蛋白位于表皮位置，出现的糜烂较细小，触之轻微潮湿，严重程度较寻常型天疱疮轻。另外，落叶型天疱疮往往全身泛发，鳞屑下可能存在大量细菌定植，累及范围广，属重型天疱疮，当部分患者出现细菌合并感染时，落叶型天疱疮的治疗相对困难。

若幼年型类天疱疮的病情不严重且只局限在某些位置，可考虑外用糖皮质激素药膏，皮损面积较大则选择激素类口服制剂，激素用量不宜过大且时间不宜过长，否则除常见不良反应外，还会影响幼儿生长发育，一旦病情被控制应及时选择替代药，并争取在2年内治愈。药物治疗除环孢素损害较轻外，多数免疫抑制剂均不适合供儿童使用，另外非激素、非免疫抑制剂类药物，如氨苯砜、柳氮磺吡啶，适用部分幼年型类天疱疮，可在医生指导下选用。

红斑型天疱疮属于天疱疮相对较轻亚型之一，发病机制与落叶型天疱疮基本类似，在循环中产生桥粒芯蛋白1抗体。主要位于表皮相对表浅位置，通常出现易破损薄壁水疱，患者一般仅可以观察到破损皮肤，表现为红斑，表面具有轻微潮湿感且伴有痂屑存在。红斑型天疱疮皮疹累及范围常在脂溢性部位，主要包括鼻部、面部或头皮部位，个别患者在前胸或后背位置出现红斑和痂屑。建议患者注意防晒，定期到皮肤科进行自身抗体血液学监测。

有报道指出多数未及时治疗的天疱疮患者，五年内病死率较高，随着糖皮质激素、免疫抑制剂和新型生物制剂的广泛应用，天疱疮病死率逐渐降低，多数患者经过规范治疗可长期生存，并有望在3-5年内治愈。而基础疾病较多且皮疹广泛的天疱疮患者，加大激素剂量或联合多种免疫抑制药控制病情时，易导致危及性命的严重不良反应，因此天疱疮患者必须到规范的诊治中心，在专科医生诊治下，将不良反应降到最低，并争取几年内治好疾病。

大疱性类天疱疮早期表现为较小丘疹或丘疱疹，水疱不明显，所以在多数情况下与湿疹较难鉴别。若患者偶尔出现较大水疱，通过检测血常规，可检测出嗜酸细胞明显升高，则怀疑类天疱疮可能。需要患者到医院进行皮肤病理及免疫荧光检查，或BP180自身抗体检查，以便排除大疱性类天疱疮可能。由于大疱性类天疱疮属于自身免疫性疱病，需要与天疱疮亚型进行鉴别，如疱疹样天疱疮，亦可以表现为红斑基础上环状紧张水疱。对于老年患者，若嗜酸细胞明显升高，且BP180抗体呈阳性，即可确诊为大疱型类天疱疮。

天疱疮是免疫功能紊乱与遗传因素导致的重症自身免疫性皮肤病，其自身抗体攻击自身抗原，破坏皮肤及黏膜桥连结构，增加皮肤脆性而出现糜烂和水疱。若患者出现桥粒芯蛋白3抗体，则表现为口腔黏膜受损，称为寻常型天疱疮；若患者出现桥粒芯蛋白3抗体与桥粒芯蛋白1抗体，则发展为皮肤与黏膜均受累的寻常型天疱疮；若患者仅出现抗桥粒芯蛋白1抗体，则主要引起皮肤水疱或糜烂，称为落叶型天疱疮；此外，红斑型天疱疮为较轻的亚型天疱疮。

天疱疮治疗手段，目前经历了若干阶段。在上世纪五六十年代前，由于激素未广泛使用，以及人类对自身免疫病了解较少，因此治疗手段非常有限，死亡率较高；自五六十年代以后，甚至到21世纪初，主要通过激素或免疫抑制剂方法进行治疗；随着近20年科技发展，新型药物开始出现在临床治疗过程中，利妥昔单抗等生物制剂广泛应用于自身免疫性疾病，能够缩短天疱疮治疗周期，减少激素使用总剂量，利于改善患者治疗反应及预后。