王志

肝内胆管结石癌变的几率很低，尤其末梢型肝内胆管结石，在1cm以内，没有造成胆管扩张、反复胆道感染、肝脏萎缩，此类患者终身不会癌变。 部分严重的、多发的肝内胆管结石，合并胆管狭窄、肝脏萎缩，尤其左外叶或右后叶萎缩，反复胆道感染的患者，应引起警惕。如果肝内胆管结石反复感染、肝脏萎缩，建议做腹腔镜胆总管切开取石或开放的胆总管切开取石，切除萎缩的肝脏。检查萎缩的肝脏，如果没有癌变，即可治愈，如果发展为癌变，按恶性肿瘤处理。

肝内胆管结石一般不会引起右上腹隐痛，右上腹隐痛常见于多发结石造成的胆管堵塞或胆管狭窄、反复胆道感染，同时还伴有畏寒、发热。尤其肝内胆管结石掉入胆总管时，会诱发急性化脓性胆管炎，甚至引起胰腺炎，疼痛非常剧烈。只有通过腹腔镜手术或ERCP手术解除梗阻后疼痛才能缓解。 静止性肝内胆管结石没有造成梗阻、胆管扩张、反复感染，因此也不会出现疼痛，对生活不会造成任何影响。

肩关节脱位是全身所有关节脱位里最常见的脱位。在急诊科里经常能看见肩关节脱位的病人，往往都属于外伤所致，往往需要固定3周的时间恢复。 肩关脱位多数情况下，可以通过闭合复位的手法，即通过医生的手法来复位，这个过程一般来讲并不困难。复位之后病人需要吊带三角巾，类似伤员胸前悬吊的三角巾，即把胳膊前臂挂在脖子上，吊在三角巾里。一般要吊3周左右。肩关节脱位的时候会造成肩关节周围软组织的广泛损伤，包括关节囊的撕裂、盂唇的损伤或者关节软骨的损伤，需要3周的时间来修复软组织才能稳定住关节，使其以后不容易再脱位。 若肩关节脱位手法复位失败，可能需要手术来复位，手术复位之后同样需要至少固定3周，根据术中的稳定情况，可能还需要延长固定时间。

不论左肩、右肩脱位都需第一时间就医，因为肩关节脱位会造成剧烈的疼痛，而且肩关节不能主动活动，想再活动肩关节，需要去医院做复位。肩关节脱位复位以后，医生先把病人的胳膊吊在脖子上，用三角巾来固定至少三周，这三周的目的是为了让脱位造成的周围软组织损伤得到一定的恢复。 但是需要注意，有些病人肩关节脱位了一次以后，可能第二次再脱位。这种情况下，除了在急诊室完成手法复位进行固定以后，建议病人到专科的运动医学门诊进行检查，因为肩关节脱位一旦出现过两次及两次以上，提示以后反复脱位的可能性非常大，想在家通过锻炼、吃药的手段让它恢复以后不再脱位，这基本上不太可能，多数情况下需要手术来稳定肩关节。

创伤性肩关节前脱位是最常见的脱位，是由于外力所致，比如摔跤、交通事故或者被撞击，都可能导致肩关节前脱位。外伤导致的肩关节前脱位就称为创伤性肩关节前脱位，其中的前字是指脱位的方向。 肩关节正常情况下，在肩胛骨外侧形成肩盂，上臂的骨头叫肱骨，肱骨近端叫肱骨头，肱骨头与肩盂之间形成关节以后很稳定，可以正常活动。肩关节前脱位即指肱骨头跨过肩盂的限制，滑到前方，一般脱位的方向不在正前方，而在前下方。 创伤性肩关节前脱位往往伴有盂唇损伤。盂唇可增加肩关节接触面积，像裙子边一样，是软组织结构，肩关节脱位的过程中往往会撕裂盂唇。

胆囊息肉和胆囊结石不存在哪一个更严重的问题，二者均可能出现各种炎症和并发症，主要如下： 1、胆囊息肉：患者可以没有任何症状，但是如果不注意饮食调理，胆囊息肉会逐渐增大，甚至有癌变的可能。胆囊息肉＞10mm时癌变机会逐渐增大，形成胆囊癌后治疗效果较差，预后不佳； 2、胆囊结石：患者可表现出轻微右上腹胀痛，向肩部放射，或伴恶心、呕吐、腹胀、腹泻等症状。如果不注意饮食调理，生活不规律，结石可通过胆囊管掉到胆管内，发生急性梗阻性化脓性胆管炎，或引起梗阻性黄疸、肝功能损害，甚至发生急性胰腺炎、感染性休克，危及患者生命。当发生以上症状时，要及时到肝胆外科就诊，采取手术治疗。

胆囊结石患者晨起可能出现腹胀，为胆结石伴慢性胆囊炎的表现，一般上腹部疼痛较轻，多为隐痛、胀痛、钝痛，可伴厌油、消化不良、恶心等症状，有时易与胃炎症状相混淆。胃炎一般是空腹痛，进食后会缓解。而慢性胆囊炎引起的腹部症状饱餐后不能缓解，进油腻食物后症状加重。 出现上述症状时，建议到正规医院检查，通过胃镜、肝胆B超判断是胆囊结石还是胃炎。如果明确是胆囊结石引起的慢性胆囊炎，腹胀症状严重影响生活质量，尤其B超提示胆囊结石较大、多发，胆囊萎缩或黏膜增厚，一定要进行腹腔镜胆囊切除手术。

最易发生胆囊结石嵌顿的部位是胆囊的壶腹部和胆囊管。胆囊呈葫芦样，开口狭小，当胆囊结石通过胆汁流向，嵌顿在胆囊管或胆囊腹部时，会引起胆汁排出障碍，出现胆绞痛症状。此时需要及时解除梗阻，必要时适当运动，使胆囊结石回到胆囊腔内，胆绞痛症状可能会缓解。 如果胆囊结石已经过胆囊管进入胆总管引起嵌顿，通常嵌顿在十二指肠乳头开口，也会导致胆汁无法排出，出现腹痛、黄疸、发热及急性胆管炎的表现。有时还会堵塞胰管引起胰腺炎，要及时到医院就诊，进行处理。

胆囊结石早期有时没有任何症状，称为静止性胆囊结石，有时也会表现为上腹部不适、恶心，与胃炎症状类似，很多时候会误诊为胃炎，甚至按照胃炎治疗多年。如果结石发生嵌顿，会造成右上腹剧烈疼痛，甚至向右肩部放射，也可表现为畏寒、发热。 但其实胆囊结石早期和胃炎有一定区别，胆囊结石主要是进油腻食物后腹痛明显，可向右肩部放射，严重时出现发热。胃炎以空腹疼痛明显，进食后疼痛会缓解，可伴有嗳气，但一般无畏寒、发热。 所以，如果出现右上腹不适，建议到普外科或肝胆外科检查，做B超和胃镜检查，以明确腹痛、右上腹不适是胃炎还是胆囊结石引起。

胆结石疼痛包括急性胆绞痛发作、慢性胆囊炎导致的右上腹隐痛，胆总管结石合并胰腺炎疼痛更严重。缓解方法主要如下： 1、急性胆绞痛：非常痛苦，如果没有细菌感染、发烧，可以口服解痉、止痛药对症治疗。如果合并细菌感染，可给予抗生素、补液等治疗； 2、慢性胆囊炎：表现为右上腹隐痛，病程较长，合并消化不良、恶心、腹胀者可以对症使用消炎利胆药物缓解症状，同时注意要低脂饮食，不能过饱； 3、合并胆总管结石的胰腺炎：一定要到医院就诊，很多患者要外科介入，否则后果比较严重。如胆总管结石造成梗阻，可以发生梗阻性化脓性胆管炎。