王丽娟

肥厚型心肌病需要鉴别是梗阻性肥厚型疾病，还是非梗阻性肥厚型心肌病，这两种情况都有可能需要用起搏器，用在患者的身上，其作用也不同。比如肥厚型梗阻性心肌病，用起搏器的主要作用原理是改变心肌的收缩顺序，缓解患者的梗阻情况。非梗阻性以及梗阻性肥厚型心肌病患者事实上都有心源性猝死的风险，即肥厚型心肌病的患者大多数的死亡原因是心律失常性猝死。所以大多数患者想需要植入有除颤功能的起搏器，也就是ICD，主要是预防患者心源性猝死。 所以肥厚型心肌病无论是梗阻性心肌病还是非梗阻性心肌病，都会根据患者情况给予植入，但是起搏器的工作原理与工作方式可能会有差别。肥厚型心肌病，尤其是梗阻性肥厚型心肌病，现在用起搏器改善梗阻的做法趋向于减少。主要以物理的方式解除梗阻，比如可通过心脏外科来切除局部心肌细胞，减少梗阻，或者近1-2年比较热门的射频消融方式，消除部分梗阻部位的心细胞，减少梗阻。

乳腺纤维瘤被认为是一种正常乳腺的发育失常，是由结缔组织增生和上皮组成的，其实是临床比较常见的一个良性肿瘤，一般受到激素水平的影响，所以在妊娠期有时候会增大，单纯性乳腺纤维瘤是有症状的，年轻女性表现为良性活动度良好，孤立像橡胶样质韧的肿块，或者影像检查时偶然发现，其高发时期是乳腺小叶发育的旺盛阶段，即18-28岁的青年女性，临床上比较常规的治疗是纤维腺瘤的处理取决于三重评估，包括医生的体检、乳腺超声及肿物粗针的空心针穿刺活检，同时要根据患者的年龄和是否有手术意愿来决定：对40岁以下的女性，纤维腺瘤其实可以观察两年以上，55%的腺瘤大小是没有变化的，不到37%会变小或自行缓解，只有极少数，大约8%会突然间增大，而这部分患者因为年龄都在20岁左右，对直径超过4cm以及明显增大以致乳房变形或病理学组织检查证实基质活跃的纤维腺瘤，一般需要手术切除，其余可以继续观察，手术方式选择可以是美容切口下包括乳晕切口、乳腺下皱襞切口、腋窝切口的常规的美容手术，也可以选择超声引导下麦默通的真空旋切术或激光、冷冻消融。一般药物治疗：欧洲治疗乳腺纤维腺瘤的趋势是连同其他乳房包块，可能先通过激素治疗使用他莫昔芬或达那唑和孕激素治疗等，但效果不确定。

乳房疼痛是门诊患者最常见的症状之一，也是医疗实践中乳腺相关疾病咨询最常见的原因，根据疼痛性质可分为周期性乳房疼痛和非周期性乳房疼痛、创伤性疼痛，如乳腺肿物切除术后，还有常见的硬化性腺病、乳腺癌所致的胸壁疼痛，即肋间神经痛等。周期性乳房疼痛与月经周期有关，特别是与排卵相关，称为乳腺增生痛；非周期性疼痛可发生在绝经期前，也可发生在绝经后，但患者平均年龄在34岁左右，疼痛定位明确，可因乳腺导管扩张症或者乳管周围炎症引起；外伤性疼痛是乳腺肿物切除活检后，因为瘢痕引起持续性、非周期性疼痛，一段时间后会缓解；胸壁疼痛几乎都是单侧，临床上很多患者认为是乳房疼，分为两类，最常见的是Tieze综合征，也叫疼痛性肋软骨交界区综合征或者侧胸壁疼痛，并不是真正乳房疼痛，是因为乳房覆盖区域肋软骨疼痛，如乳腺癌合并结节；其他还有精神神经因素。

女性乳房是柔软、坚挺、富有弹性，且有一定活动度的器官，有人把乳房比作馒头，因为有弹性；有人把乳房比作包子，因为带褶，所以乳房出现硬块要考虑是良恶性肿瘤，但是出现肿块首先要区分是腺体增生所致，还是乳房内肿物所致，同时要判断良性和恶性。下面介绍几种常见乳房硬块及临床表现： 1、乳腺增生：比较常见，青春期致密性乳腺硬结，表现为条索状、硬块状，挤压乳房会有“铺路石”样结节感，可随月经周期、排卵期而变化，经前疼痛比较明显； 2、乳腺炎：非哺乳期乳腺炎比较常见的是浆细胞性乳腺炎、肉芽肿性乳腺炎，初期表现为疼痛性包块或者没有疼痛，一般是乳汁淤积或者非细菌性炎症所致，晚期会成脓肿； 3、乳腺纤维瘤或者乳腺纤维囊肿：乳腺纤维瘤表现为活动度较好的质硬包块，而且是单发，这是与恶性肿瘤的主要区别； 4、乳腺癌：即乳腺恶性肿瘤，肿块较硬且不易推动，多合并其他症状，比如皮肤橘皮样征、乳头溢血等。 不论是发生什么样的包块，大家都应该到医院找专科医生继续检查。

心肌缺血提示患者已经出现血管狭窄、心肌缺血，若不治疗疾病会进展，因为该病本身不能自愈。冠心病就目前的医学手段还不能根治，如不治疗会越来越重，以至于将来出现心肌梗死，特别是严重的心力衰竭，预后很差。 所以一旦已经被诊断为心肌缺血、冠心病，或者动脉粥样硬化，需要积极的干预。如果患者本身已经有高血压、高血脂等加重冠心病的情况，都需要积极干预治疗，延缓疾病进展，如果完全不治疗相当于置生命于不顾。