梁炳生

断肢再植的急救原则有以下几点： 1、再植与病人的生命相比为次要，对危及病人生命的其它的严重问题要首先处理，抢救生命； 2、如果肢体离体时间过长，尤其是当离断的肢体有丰富的肌肉的时候要特别注意，再植以后恢复肢体血运后有可能引起致命的肾功能衰竭等并发症，如果有这种可能则不应进行再植手术； 3、止血，要压迫性止血，止血无效可以使用止血带，但是要注意每隔半个小时到1个小时定期放松，以免压迫过久以后引起肢体的坏死； 4、断肢的保存，要尽快地用无菌或清洁的敷料包裹离断的肢体，并立即干燥冷藏保存。方法就是将包裹好的断肢放入清洁的塑料袋中，再将其放入有盖的容器内，周围加放冰块，保持在4℃左右，避免断肢直接与冰块接触。如果断肢卡在机器中，要停止机器以后把机器拆卸开取出断肢。严禁强行的撕拉出断肢或使机器倒转，以免加重断肢的损伤； 5、要快速转运，力争在6个小时之内送到医院手术室； 6、要用肝素盐水灌注离断的肢体，冲洗以后用无菌纱布包好，再用干纱布包好放在无菌容器内，再放入2℃-4℃的冰箱内冷藏。

断肢再植预防血管危象的方法主要有以下几个方面： 1、心理疏导，一般病人再植以后会出现恐惧或者是焦躁的心理，医护人员要进行很好的安慰、进行心理疏导，给病人以战胜疾病的信心，让其从精神上要处于一种愉悦的状态，这样有利于断肢再植的成功； 2、疼痛刺激，手术以后的疼痛刺激，如说换药、有创操作造成的疼痛，也可能造成血管危象的出现，要定期给予病人止疼药，一般主张再植手术以后5天左右再进行换药处理，目的也是要减缓病人的疼痛。或者是换药时要充分地把敷料用无菌的盐水浸湿，轻缓进行换药，尽可能避免病人出现疼痛； 3、体位的问题，断肢再植手术以后一定要绝对卧床10天，而且患肢要略微抬高，且高于心脏水平，这样便于肢体肿胀的消退； 4、室内环境，室内一定要安静，不能有人抽烟，室温要保持在25-28℃，夏天空调不能温度太低，同时要用100瓦的灯泡进行局部烤灯，距离保持在40cm； 5、注意夜间的观察，一般夜间是血管危象发生的高峰期，夜间的时候病人的基础代谢率降低，血流缓慢，静脉容易形成血栓。同时夜间迷走神经的张力增高，容易形成小动脉的紧张性增高。夜间病人处于熟睡状态，很可能不自觉的压迫再植肢体。

目前我国断指再植技术处于国际领先水平，断指是否保存良好，是再植能否成功的首要条件。对于断指的保存，首先需要把断下的手指用无菌纱布包裹起来，放入密封的塑料袋内再把塑料袋口扎紧，周围放上冰块。 也用无菌纱布包裹以后放在车载冰箱，也就是4℃的冷藏环境下，尽快送到有再植条件的医疗机构进行再植。断指以后要有正确的保存方式，要尽快进行再植手术，一般再植的时限为6-8个小时。

对于严重损伤的断指，比如断指血管挫伤比较严重，还有挤压性损伤，在暴力挤压的瞬间造成毛细血管的损伤，会导致再植的失败。但是失败以后建议首先做清创、指体的缝合，3-6个月以后可以进行手指的再造手术。 再造通常用的办法是足趾移植再造手指，也就是所谓移花接木的办法，但是这种方法会造成脚趾缺失。此外，还可以采用拇甲瓣加同种异体复合移植再造的手指进行再造。

一般的断指再植成功率比较高，目前统计的数据表示，断指再植的成功率在98%以上。断指再植是非常精细的手术，要在高倍的显微镜下用精细的手术器械进行，用比头发丝还细的缝线进行血管、神经、肌腱的吻合，而血管的吻合最为关键。断指再植成功的要素有三点，具体如下： 1、精湛的医术，要保证即刻的血液循环通畅，再植指体成活； 2、手术以后严密的观察与护理； 3、断指再植以后的康复，断指再植以后的手要有好的功能，这是断指再植成功的标识之一。

断指再植以后血运的观察是再植成功的关键一步。一般断指再植以后1-3天是血液循环危象出现的高发期。观察的指标有四大指标，即皮肤的温度、皮肤颜色、毛细血管反流以及再植指和再植肢体的肿胀程度。 关于皮肤温度，要定期进行皮肤温度的测量，正常情况下再植指体与健侧相同的部位比较一般温度不超过3℃，如果温差超过3℃提示出现有血液循环的危象。如果是出现动脉危象，包括动脉的痉挛或是动脉血管的栓塞，会出现颜色的苍白。如果是出现静脉危象，包括静脉栓塞、静脉的痉挛会出现颜色青紫、暗红。 正常的皮肤或甲床当按压以后颜色苍白，但是解除压迫以后1-2秒钟颜色就马上恢复红色。当断指再植以后如果出现毛细血管反流消失，这提示有动脉的危象，如果是毛细血管反流增快，提示有静脉回流受阻，提示有静脉的危象。 皮肤肿胀程度，正常的皮肤都有皮纹，但断指再植手术以后可能皮纹稍微有肿胀，但是如果肿胀的比较严重，皮纹消失，甚至出现水疱，提示再植的血液循环出现障碍。这时候可能是由于包扎的过紧、由于伤口里面有淤血，根据情况进行处理。 以上四条观测指标是在临床当中最重要的四个观察指标，当然这四项观察指标要综合判断进行分析，分析是动脉危象还是静脉危象，根据情况分别进行处理。

断指再植以后判断指体是否再植成活比较准确的办法是在手指的侧方切小口，如果切开以后过1-2秒钟有鲜红的血液流出提示血液循环良好。如果是切开以后没有血液溢出，提示是动脉发生危象。如果是切开以后有暗紫色的血液流出，而且随着时间的延长，暗紫色的血液又逐渐变成鲜红色的血液，提示静脉出现痉挛或危象。 还有一种情况是侧方切口以后有暗紫色的血液流出，但是时间较短，轻柔按摩挤压也没有血液流出，提示手指既发生动脉危象也发生静脉危象，就要积极进行手术探查。

断指再植手术以后康复是非常重要的环节，首先3周以后断指再植的血管、肌腱、神经初步愈合，可以进行手指的屈伸锻炼。但是屈伸锻炼一定要微动，幅度不能大。如果病人急于求成，锻炼幅度过大会导致肌腱的断裂。 断指再植手术以后4-6周时骨折已经初步的愈合，可以进行手指的屈伸锻炼，幅度可以增大。断指再植手术以后6-8周，甚至3个月以后，骨折已经基本上愈合，锻炼的幅度更应该增加，而且要增加强度。总而言之，要在康复医生的指导下进行功能锻炼，要遵循循序渐进的原则，不能急于求成。

一般手指再造的最佳年龄是18岁至60岁。儿童为不主张再造是因为儿童再造主要是考虑到两点原因：再植手术以后小儿不容易配合，容易导致出现血循危象，导致手术的失败；小儿的骨头在发育，要考虑到再造以后再造指的发育平衡问题，因为涉及到骨生长的问题。60岁以上的老年人随着年龄的增长，肌腱发生退化，血管出现硬化，断指再造的成功率较低。所以18岁以下或60岁以上的老年人不建议行再造手术。

手指再造具有一定的风险，如手术中发生血液循环的危象，或者是发生供区移植足趾的解剖变异。如术中反复发生动脉痉挛、再造足趾颜色苍白，可能需采用第二套供血系统，才可保证足趾成活。 所以手术当中或者手术以后保障血液循环通畅，是再造手指成活的首要条件，如果再造后手指功能不好也不算成功。功能锻炼包括在医生的指导下进行康复锻炼，如果锻炼不好会出现手指僵硬、肌腱粘连等问题，会极大地影响再造手的功能。