杨彦芳

尿毒症的人群是否可以喝水，可以喝多少水，主要根据尿毒症人群的病情决定。尿毒症的人群尿量正常，没有心衰，血压控制较好时，可正常饮水。若尿毒症的人群出现血压高且不易控制或者浮肿明显，尿量减少时，则应适当控制水的摄入量，特别是当尿毒症的人群合并心衰时，出现浮肿、尿量减少，甚至出现少尿时，水的摄入量应更严格地控制。导致尿毒症的原发病多种多样，如糖尿病肾病的人群发生尿毒症时，常有高度浮肿、低蛋白血症并且易出现心力衰竭的病变，此时需适当控制水的摄入量，必要时行肾脏替代治疗。高血压肾损害导致肾衰竭、尿毒症时，若患者尿量正常，血压控制较好，可以正常饮水。

尿毒症分期按照既往的标准，慢性肾衰竭尿毒症分为4期，具体如下：1、慢性肾衰竭代偿期：血肌酐值＜178μmol/L；2、慢性肾衰竭失代偿期：即氮质血症期，血肌酐水平为178-442μmol/L，称为尿毒症第二期；3、慢性肾衰竭期：血肌酐值为442-707μmol/L，称为尿毒症第三期；4、慢性肾衰终末期：血肌酐水平＞707μmol/L，称为尿毒症第四期。既往根据血肌酐区分肾衰竭的程度，按照国际标准，需根据肾小球滤过率，即结合血肌酐、体重、年龄、性别，计算肾小球滤过率，即eGFR。当肾小球滤过率＜15ml/min，称为终末期，即尿毒症期，此时需进行肾脏替代治疗的准备或者肾脏替代治疗。

尿毒症病人的尿量是多、是少，主要看疾病所处状态以及是否合并心力衰竭等并发症。尿毒症的早期，多数患者的尿量改变不明显或者有夜尿增多，24小时尿量变化不大，到了病变的逐渐进展，尤其是合并心衰时，可出现浮肿，血压高且不容易控制，出现尿量减少、胸闷、憋气、不能平卧。尿毒症是多种慢性肾脏疾病发展到肾功能严重损伤的阶段，其常见病因如下：1、糖尿病肾病：糖尿病肾病的病人发展到尿毒症时，浮肿较明显，如眼睑浮肿、双下肢浮肿，甚至有胸水、腹水、心包积液，病人在尿毒症阶段常出现尿量减少；2、慢性肾小球肾炎：发展到尿毒症，人群早期尿量改变不明显或者仅有夜尿增多，随着病变的逐渐进展，特别是出现心衰时，可出现尿量减少；3、高血压肾损害：早期尿量改变不明显，多数病人有夜尿频、夜尿多的情况，随着病变进一步进展，尤其是进展到尿毒症合并心衰时，可出现尿量减少。

尿毒症早期是慢性肾脏病出现肾功能异常，肾脏损伤较重，此时的症状主要包括：1、原发病相关症状：泡沫尿、肉眼血尿或者尿红细胞较多、尿色较深；2、浮肿：眼睑浮肿或者双下肢浮肿，少数患者出现胸水、腹水等改变；3、肾性贫血：面色不好、乏力、活动后心慌气短；4、消化道症状：恶心、食欲不振或者口中异味；5、钙磷代谢紊乱：皮肤瘙痒、皮肤增厚以及骨痛等症状。对于尿毒症的患者，首先应关注其尿液检查，如蛋白尿、血尿的情况。其次，查血红蛋白，观察是否有血红蛋白下降。然后进行生化检查，除关注血肌酐、尿素氮外，还需关注二氧化碳结合力、血钾异常，判断患者是否出现钙磷代谢异常以及甲状旁腺异常。

判断尿毒症主要根据血肌酐水平，结合年龄、性别、体重，应用CKD-EPI公式计算肾小球滤过率，即eGFR。对于慢性肾脏病、肾功能损伤人群，eGFR<15ml/min时，可以诊断为尿毒症。尿毒症患者肾功能严重受损，血肌酐升高、肌酐清除下降，即eGFR＜15ml/min，可出现尿毒症其他并发症，如高血压、肾性贫血及其他并发症等，影像学可出现肾脏结构改变，具体如下：1、高血压：80%-85%尿毒症患者可出现血压升高，常需要多种药物联合治疗，使血压得到控制；2、肾性贫血：此时需要使用促红素、铁剂或者罗沙司他等药物，纠正肾性贫血；3、其他并发症：患者易出现代谢性酸中毒、高钾血症、钙磷代谢紊乱以及甲状旁腺功能亢进等。

尿毒症患者能否同房，需要根据患者的自身情况及临床表现判断，具体如下：1、自身状况较好：如果患者由于多种慢性肾脏疾病导致肾功能损害，已经发展到尿毒症期，临床蛋白尿较少，血压控制较好、心功能较好，可以适当同房；2、自身状况较差：如果尿毒症患者表现为大量蛋白尿、低蛋白血症、浮肿较重、血压高不易控制或伴心衰，同房可能增加心脏、肾脏负担，具有风险。导致尿毒症原发病较多，如糖尿病肾病易向慢性肾衰竭、尿毒症方向发展，糖尿病肾病患者发展至尿毒症时，易出现心功能不全，同房需多加注意。慢性肾小球肾炎、血压控制较差或蛋白尿较多，易向慢性肾衰竭、尿毒症方向发展。此外，高血压肾损害、多囊肾患者，随病变进展，易出现尿毒症。

尿毒症患者常容易出现高钾血症、高凝血症、继发性甲状腺功能亢进，因此应避免摄入含钾高的水果，比如榴莲、牛油果、樱桃等。另外应减少摄入含磷高的食物，比如较香的零食，同时应避免高盐、高蛋白质、以及含过多水分的食物，具体如下：1、盐分：尿毒症患者常合并高血压，甚至血压高不能控制，因此应尽量选用低盐饮食，通常盐的摄入量每天不要超过5g，如果血压高不容易控制，甚至出现浮肿时，盐的摄入量每天不要超过3g；2、蛋白质：患者在没有透析的时候，应适当控制蛋白质食物摄入，蛋白质摄入量应不超过0.8g/(kg.d)，甚至应低于0.6g/(kg.d)。患者如果害怕营养不良，可加用复方α-酮酸；除此之外，还需注意水的摄入量，患者在透析后尿量很少时，应适当控制水的摄入量。

通常尿毒症患者需要3次/周透析，每次透析时间约4小时。尿毒症患者透析的频率，根据患者症状、尿量、体重以及生活方式，可以进行调整。如果患者体重偏低，或者存在残余肾功能，尿量能够保证在＞1000ml/d，可以适当减少透析次数，2周5次或者1周2次即可。尿毒症患者进行透析治疗，可以清除毒素，改善心衰以及电解质紊乱等并发症，改善生活质量、维持生命。尿毒症患者还需注意，纠正尿毒症的并发症，如肾性贫血，需要应用铁剂或者罗沙司他，进行纠正贫血的治疗。如果出现甲状旁腺功能亢进，需要应用活性维生素D的治疗。如果出现高凝血症，可以应用含钙的磷结合剂，如碳酸钙，或者非含钙的磷结合剂，如碳酸司维拉姆或者碳酸镧，这类药物进行治疗。

尿毒症进入肾脏替代治疗后则属于重大疾病，包括血液透析、腹膜透析或肾移植。尿毒症由于多种慢性肾脏疾病导致肾功能严重受损，可出现体内代谢产物聚集、酸碱平衡紊乱、电解质紊乱、钙磷代谢紊乱以及继发性甲旁亢等并发症。尿毒症人群可见高血压、肾性贫血、代谢酸中毒、继发性甲状旁腺功能亢进及心血管疾病等，具体内容如下：1、高血压：出现不可控制高血压，需多种降压药物控制血压；2、肾性贫血：需要铁剂、促红素或者低氧诱导因子，脯氨酸羟化酶抑制剂、罗沙司他类药物治疗；3、代谢酸中毒：出现恶心、呕吐，需进行血液透析或腹膜透析，帮助毒素、毒物排泄；4、继发性甲状旁腺功能亢进：出现皮肤瘙痒、皮肤变厚、全身多处骨痛等；5、心血管疾病：出现胸闷、憋气、不能平卧等心衰并发症。

尿蛋白(+++)发展成尿毒症的时间，主要根据引起尿蛋白的原发病以及是否经过规范的治疗有直接关系。引起尿蛋白(+++)的原发病比较多，比如多种肾炎，急性肾炎、慢性肾炎、狼疮性肾炎、紫癜性肾炎等这类疾病，所以具体情况如下：1、不会发展为尿毒症：如果是急性肾小球肾炎，出现蛋白尿(+++)，在急性期积极地抗感染治疗。针对水肿应用利尿消肿的药物，针对高血压应用地平类药物，进行降血压治疗。大多数人群半年内疾病能够得到很好、完全地缓解，不会向尿毒症的方向发展；2、有发展倾向：如果是慢性肾小球肾炎，蛋白尿比较多，尤其是出现肾性高血压又没有经过规范性治疗，这一类疾病就容易向慢性肾衰竭、尿毒症的方向发展。如果是淀粉样变肾病，出现蛋白尿(+++)，尤其是出现低蛋白血症的时候，也比较容易向慢性肾衰竭、尿毒症的方向发展；3、5-10年：如果是糖尿病肾病出现蛋白定性(+++)，24小时尿蛋白定量比较多，甚至出现低蛋白血症。这种病变一般5年或10年，就容易向慢性肾衰竭、尿毒症的方向发展。