杨云峰

高弓内翻足是比较复杂的足部畸形，有很多病因，目前没有微创治疗的概念，所以高弓内翻足治疗指征，指的是在什么情况下需要进行治疗。 只有出现影响行走功能、穿鞋功能，或日常生活出现足踝部剧烈疼痛，大部分高弓内翻足病人在足外侧、足后跟到脚趾的位置出现很多老茧、磨破流血、流脓，这种情况一定要进行治疗。手术治疗目的是避免发生并发症，避免后期出现严重破溃、畸形、疼痛、肿胀、下肢力线改变。所以指征是有临床症状、患者要求，才进行手术或其它方式干预。

跟骨骨折后经过正规治疗，60天不能完全负重，因为跟骨承受人体的整体重量，单足跟骨承受一半体重即50%体重，在奔跑、跳跃、行走过程当中可能重量会达到体重的4-5倍，如60kg的人，跟骨承受的力量可能达到200-300kg。 跟骨骨折原因包括塌陷、压缩，60天时没有恢复到可靠的强度，足以支撑体重和支撑正常行走时所需要的力量，所以60天时不能完全负重。一定要到12周后才能完全负重，需要根据医生意见、X线和CT表现或其它辅助手检查判断是否完全愈合，此时才能开始完全负重。

跟骨骨折是脚后跟部位的骨折，往往由于高处突然坠落伤，以前也叫Lover fracture，指爬在窗子上突然掉下去，造成脚后跟骨折。大部分情况跟骨骨折是关节内骨折，涉及距骨和跟骨之间的关节面，虽然是很小的关节面，是微动关节，但由于是关节内骨折，会造成骨折后的创伤性关节炎。 所以跟骨粉碎性骨折大部分情况下都是关节内骨折，要恢复跟骨整体的外形还需要恢复关节面平整，获得比较完整、平滑的关节面，最后才能达到良好的功能康复。

任何骨折治疗都有不同的治疗方式可供选择，可采用保守治疗、手术治疗。如果骨折移位不严重，如骨裂只是骨骼出现断裂，但没有移位，可以采用保守治疗。但一些特殊骨折，如关节面移位较大或跟骨外形破坏严重、塌陷厉害的跟骨骨折，通过保守治疗无法达到跟骨解剖复位、外形恢复和功能恢复，此时需要手术治疗。 保守治疗需要在足够、不负重的时间，在外固定保护下进行其它关节功能锻炼。持续时间跟手术治疗时间一样，一定要等到骨折良好愈合后，才能进行功能康复。保守治疗后遗症较多，因为使用保守治疗会使用支具、石膏，会将其它需要活动的关节固定，所以康复时间比手术治疗更长。所以选择保守治疗有条件，手术治疗是大部分跟骨骨折需要的治疗方式。

关节周围骨折或足踝部损伤，通常采用保守方法进行治疗，不推荐使用支具，建议使用石膏。石膏相当于个性化定制的支具，且符合个人脚型、个人创伤特点。 固定后很多问题需要注意，医生会给病人石膏须知，上面有详细的注意事项。最关键的是除石膏须知外，还要告知病人，如果发现石膏固定后足趾部位肿胀、疼痛，出现颜色变化、难以忍受的疼痛时，一定要到医院及时就诊，可能因为石膏固定过紧或受伤部位突然增加内出血，致使内部容量增加。此时，外侧石膏的坚强固定，会对软组织造成严重压迫和损害，这时需要马上松解，一定要到医院处理。

部分踝关节骨折患者手术6个月后，脚踝一直处于肿胀状态，是比较常见的现象。下肢肿胀可能会持续0.5年，因为在手术过程中，或受伤时很多软组织已经受到损害，手术造成二次伤害，需要软组织进行重建，包括血管重建、淋巴管重建、神经系统和毛细血管重建。只有重建完全完成，下肢血流才能逐渐恢复到整体的循环系统，肿胀才会逐渐消退。 此外除肿胀外，还会出现色素沉着，受伤的足踝关节和没有受伤的足踝关节的颜色完全不一样，受伤侧或手术侧会持续色素沉着，持续将近0.5-1年时间。所以患者不用担心，也不用着急。如果出现难以承受的疼痛、肿胀同时伴发热，一定要到医院就诊，需要排除是否存在局部感染、局部内置物的排异反应或其它因素。

关节周围术后常见并发症是关节僵硬，预防踝关节术后关节僵硬的方法如下： 1、手术过程中尽量减少关节周围软组织损伤； 2、尽可能做到关节解剖复位； 3、患者术后麻醉苏醒，只要微小关节能动，要尽可能活动关节。但术后很多时候患者活动关节时非常痛以至于没法动，所以要对损伤关节进行术后镇痛治疗，目的是让患者尽早活动关节，尽可能恢复关节滑液和滑囊相互对位，恢复关节本体感受器，减少肿胀、减少关节粘连或术后僵硬。

足踝部损伤后首选治疗不是手术，除非是严重的关节面错位、严重的合并症、明显关节不稳定需要手术。大部分情况进行保守方法治疗，即石膏固定，因为石膏可根据个人脚型、损伤机制、胖瘦、高矮进行个性化定制，由医生塑形同时在塑形过程当中还考虑到骨折移位的方向，在打石膏的时已经把移位方向进行纠正，并且能够维持，所以推荐使用石膏塑形和复位固定的方法。 只有骨折进行局部纤维连接后，使用石膏后至少3周才可以更换为稍微舒适的支具，这时支具的选择也非常有限，医生建议最好继续使用石膏固定，需要更换设计或新类型的石膏保证关节制动，直到骨折愈合。

踝关节骨折术后康复非常关键，住院患者手术后通常是在麻醉苏醒后，开始锻炼非术部位的关节。手术当天要开始踝关节足趾锻炼，踝关节骨折锻炼，屈伸脚背、抬脚背放下去的动作术后第2天要开始。软组织愈合完成，大约在2周时患者的踝关节应达到90度，是关节后期获得很好康复的关键。 骨性纤维连接出现后，需要的是患者手术后的关节比较坚实、比较踏实的踩到地上，这时锻炼的是踝关节的本体感受器。真正到后期开始正常步态行走时，可以拎塑料袋或端一盆洗脸水，这时需患者下蹲、踮脚尖，做这些动作恢复踝关节的正常功能，不仅行走还有很多特殊功能需要在3个月后逐步开展或加强开展。

踝关节手术后的患者仍需进行石膏固定，因为患者从手术室出来时都是麻醉状态，不管是非手术关节，还是手术关节都处于下垂状态。 手术后通常会出现腓肠肌紧缩，所以足部一直处于下垂状态，对术后康复非常不利。如果下垂1天，术后康复可能需要增加1周时间，为了防止术后腓肠肌挛缩，保证踝关节处于90度的位置，通常是在手术后额外使用石膏固定，使踝关节逐步处于功能位，有利于局部伤口消肿、减少出血、利于术后功能康复或可能实现早期踝关节活动。