李虎

股骨颈骨折是老年人最常见的，外伤导致的骨折类型，实际是大腿根部股骨头发生骨折，股骨颈骨折也被称为人生最后一次骨折，对老年人的危害是致命的。通常股骨颈骨折分型有几种，国际通用的Garden分型，分为GardenⅠ型、Ⅱ型、Ⅲ型、Ⅳ型。Ⅲ型、Ⅳ型骨折已经移位，骨折移位以后股骨颈骨折自己几乎不可能愈合。还有稳定外展嵌插型骨折，不稳定骨折比如内收型骨折，根据骨折部位分为头下型、经颈型和颈底型。 对于股骨颈骨折的分型，不管是什么类型，一旦病人在65岁以上，股骨颈骨折通常的治疗都是进行人工髋关节置换手术，这时做内固定手术骨折愈合机会很小。但对于年轻人股骨颈骨折可以采取复位内固定，等待病人自己愈合。有些年轻人、中年人股骨颈骨折固定以后，几年以后又出现髋关节疼痛，做核磁或者X光片发现股骨头塌陷、坏死，说明骨折愈合不良，这时可能要考虑再次进行人工髋关节置换手术。但是对于65岁以上老年人的股骨颈骨折，不管是什么样的分型，都建议采用人工髋关节置换手术，此种手术不大、手术效果明确、做完手术立刻就可以让病人下地活动，避免病人躺在床上出现卧床并发症。

一旦发生股骨颈骨折，不管是内固定和人工关节置换手术，或者患者不能接受手术，都要有很好的功能锻炼指导。股骨颈骨折如果不进行指导，患者就会存在误区认为伤筋动骨应该躺在床上，但躺在床上就可能导致老人死亡。 股骨颈骨折发生以后无论是否手术，都要积极指导患者坐在床边，甚至扶行步架站在床边走。有些家属认为骨折不能动，实际这时只要用手扶着受伤腿的膝关节和脚踝，让老人用两个好手和一条好腿在床上转，助手扶着受伤的下肢跟着身体纵轴一起转，这样患者就可以从躺在床上转到床边，坐在床边把两个膝关节垂下来，就可以坐起来，只要保证受伤的肢体跟身体纵轴平行。 然后让患者下地，旁边要有两个助手扶着胳膊，让患者用健侧腿用力，就可以站起来，受伤的腿只要不负重也不疼。所以在专业指导下要让患者坐起甚至站起，这样老人就可以正常吃东西、上厕所，而且很多人坐起、站起，立刻就改善精神状态，和躺在床上完全不同。

肩周炎是炎症，治疗比较简单。受伤后不要拎重东西，不要过度使用胳膊，可以口服消炎镇痛药或贴膏药，贴膏药要贴在肩关节前方，按住肩关节前方位置后会发现明显压痛，在这个地方外用膏药贴，可以很好的缓解炎症。肩周炎还可以做简单的动作，如抱头打开肩膀，双手尽量向前伸，有助于肩周炎的治疗和后期康复。 肩周炎又称五十肩，多发于45-55岁的人群，会由于某个动作出现肩关节疼痛，如公交车刹车时手一扶一撑、搬东西时突然使劲、使劲推窗户。一旦发生肩周炎，会出现疼痛、肩关节活动受限，不能梳头、肩部不能上举、手无法向后背。发生肩周炎后多数患者会有各种各样的错误治疗方法，如抡胳膊、用力撑地、吊单杠这些动作都可能加重肩关节炎症，导致炎症迁延不愈。有些患者肩周炎发展半年、1年甚至很长时间，最后肩关节变成冷冻肩，活动明显受限。

如果人工髋关节置换术以后，手术位置很好，X光片检查假体安装得也很好，但是患者走路一瘸一拐，或者走路时间长以后，髋关节周围肌肉酸胀需要休息，此时与人工关节安装的双下肢肢体长度有一定关系，比如现在做人工髋关节置换要求双下肢长度差异在1cm以内，人没有任何感觉，但如果两腿长短差别超过1cm就会发现腿一长一短，走路就能看出向一边偏斜。 做完髋关节手术以后如果周围肌肉、软组织这些动力系统没有练好、没有康复好，走路也会不稳、会一瘸一拐，长时间行走也会发生肌肉酸疼。因此通常建议髋关节置换首先要装好，双下肢肢体长短控制到比较合理范围内，做完手术以后要有很好的康复，做完手术以后3-5天要到康复中心进行肌肉训练康复，这样才能保证手术装完以后动力系统跟得上，走路比较稳定，避免出现走路不稳的情况。

髋臼骨折后需要外科手术治疗，如内固定或人工关节置换手术。随现代医学不断发展、手术技术不断提高，做完手术建议尽早下地活动，一般术后2-3天就可以扶着助行器下地站立，甚至可以行走。 早期活动可以避免一系列卧床并发症，包括深静脉血栓、褥疮、泌尿系感染，甚至肺部感染。因为很多老人骨折后躺在床上痰液无法排出，堵塞气管、支气管，导致发生肺炎、发热、肺部感染等，有时会危及生命。 所以发生骨折后，一旦做完手术或做好治疗，要尽早下地活动，通常2-3天即可下地活动。虽然早期下地活动会有疼痛不舒适感，但只要能接受都可以缓慢坐起、站起甚至行走，疼痛会越来越轻，而且越早活动身体机能恢复越快，卧床的并发症也不会发生，不会因为骨折而长期卧床致命。 早期下地还要辅助口服消炎镇痛药，减轻患者疼痛感，同时预防下肢深静脉血栓的发生。有时骨折以后病人卧床一段时间，这时已经发生深静脉血栓，突然下地有可能会导致血栓掉落，移至肺部变成肺栓塞，移至脑部变成脑血栓。所以在早期下地前，一定要确保没有出现静脉血栓。

尾巴骨就是骶骨和尾骨，实际骶骨和尾骨已经退化成软骨性质的骨头，所以即使骶尾骨出现骨折，通常也不需要外科手术治疗。但是骶尾骨骨折后，会产生疼痛、坐立不安、转身或者体位改变会出现骶尾部坠痛。 骶尾部骨折虽然不需要外科治疗，但仍然要进行充分的保守治疗，具体如下： 1、尽量不要坐在硬凳子上，躺的床不能太硬，因为骶尾部已经受伤，硬地方会给予过大的压力； 2、热敷：骨科疾病尤其骨折，如果血液循环加快炎症容易消退，骨折就容易愈合。所以骶尾部骨折要经常用热水冲、用热毛巾或热膏药敷，这样能促进骨折愈合； 3、骨折会发生严重疼痛，影响生活和坐立姿势，这时要用消炎镇痛药物，骨折是一种炎症，用消炎镇痛药，消炎、疼痛消失，即可正常生活，而且骨折会很快愈合。所以对于骨折要有正确的治疗理念。

髋关节滑膜炎与全身其它关节滑膜炎类似，包括膝关节滑膜炎、踝关节滑膜炎。滑膜炎不是骨折，而是软组织炎症。大多数髋关节滑膜炎都是髋关节疼痛、活动受限，之前能做到的跑跳、爬楼梯，现在会明显觉得疼痛、不敢做，核磁检查发现关节有积液、滑膜增生，这时医生就会诊断为滑膜炎。虽然滑膜炎不像骨折，骨折需要3个月方可恢复，但滑膜炎也不可小觑。有的患者认为得滑膜炎休息两天关节不疼即可痊愈，但是滑膜炎一般正规保守治疗，用药、休息、功能锻炼也需要6周时间才能痊愈，所以髋关节滑膜炎患者4-6周内一定要限制活动，少爬楼梯、避免下蹲、分段活动、避免着凉。 如果滑膜炎患者的疼痛感剧烈，需使用消炎镇痛药。尤其是健康患者、爱活动的患者突然得滑膜炎，不愿意吃消炎止疼药，但实际上滑膜炎本身就是大量活动造成的反应性炎症，用消炎镇痛药可以消除炎症、减少积液，让疼痛尽快缓解甚至消失，尽快恢复到原来的运动中。但是很多人不愿意吃药，结果导致滑膜炎迁延不愈。患有滑膜炎不好好休息、不用药，每天只要一走路，滑膜炎就会复发，而且会造成以后的骨关节病。

髋关节置换术是目前治疗股骨头坏死、髋臼发育不良、股骨颈骨折以及很多髋关节晚期疾病的特别成熟的治疗方式，也被称为20世纪最成熟的手术之一，现在中国每年大概做40多万例。患者安装装髋关节后，最担心髋关节假体会不会松动，以及松动以后是否需要再次进行手术。导致髋关节假体松动的原因，有以下几个方面： 1、手术技术安装问题：如果关节假体安装不结实，很快就容易发生松动，随着手术技术不断提高，这种因为手术技术导致的松动越来越少； 2、感染：任何手术都可能发生感染，人工关节装上去后，一旦发生细菌感染，关节假体就跟骨头长不到一块，这时关节容易发生松动。所以如果人工髋关节很快发生松动，要查血液学指标，观察有无细菌，以判断是否为感染引起； 3、溶骨反应：人工关节用的时间长，髋关节有很多磨损。髋关节无论用陶瓷界面，还是塑料聚乙烯界面，都会随着使用时间有磨损，磨下来的颗粒会跟骨组织发生溶骨反应，这时关节假体就会发生松动，但是大多数是使用很多年以后才会发生溶骨性松动； 4、外伤：装上髋关节后不小心摔跤，也能导致假体松动。

股骨头坏死要和很多髋关节疾病鉴别，如中老年患者走一段时间路、做瑜伽或短时间做不恰当活动，发现髋关节周围不舒服，就怀疑自己患有股骨头坏死，此类情况的大部分患者都是髋关节滑膜炎，甚至是髋关节周围软组织炎症。股骨头坏死是大腿根部深部疼痛和不舒服，走路会感觉到大腿根部不舒服，有疼痛感觉。 髋关节发育不良的疾病，有些中老年女性患者走路一瘸一拐，照X光片发现髋臼没有盖住股骨头，这时部分医生会诊断为股骨头坏死，而实际上是一种先天性髋关节发育不良。现在新生的小孩在1个月可以做B超筛查，发现髋臼发育不良后，医生要告知家长提起重视、治疗髋关节发育不良的疾病，否则到40-50岁髋关节就会磨损，出现骨关节病需要换关节。所以股骨头坏死有很大一类相鉴别的病，即髋关节发育不良。 髋关节撞击综合征，如爱活动的人髋关节周围会长骨刺，长完骨刺后跟周围软组织盂唇撞击，出现走路时大腿侧方、前方疼痛，这时需要照特殊的光片就能发现是髋关节撞击综合征，而非股骨头坏死。如果彻底鉴别其它疾病和股骨头坏死，只需要做髋关节核磁就可以明确。

目前髋关节发育不良在中国得到很大重视。儿科医生若发现新生儿臀部、腿根纹理不对称，会建议进行B超检查，让骨科医生检查是否为髋关节发育不良。髋关节发育不良分度为Ⅰ度、Ⅱ度、Ⅲ度、Ⅳ度，Ⅰ度很轻，Ⅳ度很重即股骨头从髋臼头脱出，也就是完全脱位，这时股骨头不在髋臼。Ⅱ度和Ⅲ度比较常见，在小孩1个月时做B超发现后要及时治疗，如果不治疗会发现孩子走路像鸭子左右摆、不稳定，发现一腿长一腿短，都是早期儿童阶段的髋关节发育不良表现。到20岁以上发育成熟以后出现活动量过大，运动以后出现髋关节深部不舒服、弹响，有时髋关节会有响动。 髋关节发育不良的孩子，髋关节活动度范围特别大，内外旋都超出常人很多，内旋有时可达90°，一般人内外旋大概是30°-40°，早期发现髋关节发育不良有很多保守治疗方法，但是如果到20岁后发现髋臼发育不良，可能需要外科手术保髋治疗。有的人到40-50岁才发现自己有髋关节发育不良，这时髋关节已经出现骨关节病软骨磨损，只能换人工髋关节手术彻底治疗，所以髋关节发育不良应该早期诊断、早期治疗。