李艳丽

宫腔镜取环是否疼痛具有个体差异，部分患者无疼痛感觉，仅有腹胀、腰酸的感觉，且取环后上述感觉会消失。部分患者疼痛较明显，与较多原因有关，包括自身痛阈低，如部分人群怕疼，而部分人群可能不怕疼。此外，还与取环的难易程度有关，若环易取，十几秒钟即可取出，一般不会觉得疼。而部分患者因宫腔粘连需分离环与周围组织，此时取环过程较长，故疼痛感亦较多。平常怕疼的患者可考虑做无痛宫腔镜取环，不怕疼的患者可局麻或不麻醉状态下完成取环。上环是将环放入类似倒三角形的宫腔内，通常可达到较好的避孕效果。常规取环时不用宫腔镜，直接从宫颈管进去，用钩子或其他器械取出环。一般情况下，较困难的环才用到宫腔镜，即用较小的摄像头进入宫腔，通过观察环来进行取环。

宫颈上皮内肿瘤又称为宫颈上皮内瘤变，英文缩写是CIN，是宫颈癌前病变，并非宫颈癌，但是可以发展为宫颈癌。病毒感染，即人类乳头瘤病毒的高危型持续感染是造成宫颈病变的根本原因。如果患者没有HPV感染，基本不会有宫颈上皮内肿瘤的病变，也不会有宫颈癌发生。HPV病毒经过性生活感染宫颈以后，大部分可以被人体清除，但是有少部分病毒没有被清除，从而造成持续感染。持续感染病毒的DNA可以与人体的DNA整合，整合以后，可以控制细胞生长。正常细胞下生长、凋亡是一个生命周期，病毒的DNA整合后，细胞的生命周期发生改变，仅增生而不凋亡，细胞出现异常增生，从而形成上皮内样瘤变。上皮瘤变开始时范围比较窄，细胞的异型性也不明显，即一级病变，逐渐发展为二级，再到三级。如果三级病变仍没有经过宫颈防癌筛查发现，而没有控制，可能演变为宫颈癌症。

注射HPV疫苗是否仍会感染尖锐湿疣，需根据疫苗种类，以及注射疫苗前是否已有感染进行判断。HPV疫苗包括2价、4价、以及9价疫苗。4价和9价疫苗包含HPV低危型，也就是包含导致尖锐湿疣的型别，但2价疫苗不包含，注射2价疫苗，虽然不保护尖锐湿疣，但防癌效果较好。4价和9价疫苗也可以防癌，同时也可以防性病，尖锐湿疣。此外，目前有的HPV疫苗是预防性的疫苗，不是治疗性，如果已经感染HPV，可以预防没有感染过的HPV型别，减少感染。但已经感染低危型病毒，疫苗并没有用。

感染HPV再打九价HPV疫苗，通常仍然有效，如果HPV感染的是疫苗型别，即感染的是九价疫苗预防的某一种型别HPV，则疫苗对已经感染的HPV型别没有用。因为疫苗是预防性疫苗，可以预防没有感染过的HPV型别，对于已经感染的HPV型别没有作用。例如九价疫苗预防的是HPV16、HPV18、HPV6、HPV11、HPV31、HPV33、HPV45、HPV52、HPV58这九种HPV型别，如果感染的是其他型别，这九种预防仍然有效。如果感染九价中的某一种型别，例如感染HPV18，则疫苗对HPV18没有预防作用，但对其他的HPV16、HPV31、HPV6、HPV11等，没有感染过的HPV型别仍然有用。所以感染HPV再打九价疫苗，只要是在HPV疫苗的预防范围内，仍然有效。如果感染了其中的某一种，则对这一种HPV型别没有效，对其他没有感染的HPV型别仍然有用，所以仍然建议患者有机会就接种。

50岁闭经需要评估是否绝经、症状，然后采取相应的措施。中国女性平均的绝经年龄是49岁，闭经是指数月未出现月经来潮，绝经是指1年以上不来月经，需要根据月经来潮的时间判断。闭经后的处理措施有以下几种：1、观察：闭经后患者没有任何不适，B超显示未怀孕、内膜较薄且身体状况良好时可以观察，不用特殊处理；2、药物治疗：闭经后子宫内膜偏厚，要评估是否需要黄体酮来恢复月经，其目的主要是保护子宫内膜。若闭经但未满1年不能诊断为绝经，此时出现潮热、易怒、睡眠障碍等，可能是由于接近绝经，即处于围绝经期，卵巢功能下降、雌激素下降。此时可人工补充雌激素、孕激素，激素水平就会比较平稳，月经可能复潮，以改善绝经期症状，减少骨质和钙质流失，保持身体健康。

一侧输卵管堵塞后有怀孕机会，子宫在盆腔最底端，子宫旁连着输卵管，输卵管、卵巢左右两侧都存在。正常怀孕是较精细的过程，卵巢排卵被输卵管抓拾到输卵管中间部位，精子经阴道进来到子宫腔，从子宫腔到输卵管中间部位，精子和卵子结合后再回到子宫腔怀孕，如果一侧输卵管堵塞，需要依靠对侧输卵管，如果对面输卵管良好，患者可以正常怀孕。如果两边输卵管都存在堵塞或者因各种原因切除两侧输卵管，仍有怀孕的机会，但不能自然怀孕，需要人工助孕，称为试管婴儿。通常需要人工将卵子取出，在体外培养，与精子结合后将其放到子宫腔里。

子宫腺肌症有一定的怀孕机会，但怀孕机会可能会下降。不是所有的子宫腺肌症患者都无法怀孕，如果子宫腺肌症的病灶不多且不明显，仍然有怀孕的机会，也有多数女性可以妊娠、分娩。部分女性可以通过辅助手段，使病灶缩小后再怀孕，如通过GnRH-a类药物或手术使子宫缩小，待子宫恢复后再怀孕也可增加怀孕概率。子宫内膜在正常情况下应该在子宫内，不会外移至子宫外，子宫腺肌症是子宫内膜内陷到子宫肌层内，子宫肌层内的子宫内膜仍然有一定的活性，可以随月经周期、雌孕激素的变化而变化，所以也会出血。出血则形成出血灶，逐步发展使子宫肌层出现较多出血点，从而破坏肌层，使肌层的弹性变差，出血灶、子宫增大都可影响怀孕，对怀孕的影响是不易怀孕。子宫内膜可能反复出血而导致炎症发生，子宫内膜容受性不良、影响着床，从而影响怀孕，部分女性怀孕后因为子宫弹性不良、炎症因子而容易流产，时期更晚则因为子宫弹性变差而容易早产。

子宫腺肌症的手术指征，大小是其中一个方面，症状是更重要的方面，需要进行手术治疗的常见情况如下：1、肿瘤或子宫大小：通常指子宫腺肌瘤病灶>5cm，或者整个子宫球形增大超过孕12周时子宫大小，此时可以进行手术治疗；2、症状：包括痛经，比如有的患者继发性痛经进行性加重，使用止痛药后开始有效，之后无效。使用其他方法，比如口服避孕药或者使用曼月乐环，开始有效后来没效，均属于手术指征。很多患子宫腺肌症的患者，月经量大，出现脸色苍白导致贫血，此时需要手术治疗；3、生育要求：子宫腺肌症影响生育，需要手术进行治疗。如果有生育要求或者想保留子宫，则需要去除病灶，但是腺肌症病灶较去除干净，因为界限不清，通常需要配合药物治疗，等待子宫恢复，缩小后可以使用曼月乐环，达到减少痛经和出血的目的。手术通常有2种方式，彻底治疗的方式是将子宫切除，子宫切除后痛经消失，很多患者的生活质量会大幅度提升。

子宫腺肌症是发生在子宫上的疾病，将子宫切除，子宫腺肌症就不会复发，子宫腺肌症是子宫内膜异常进入子宫肌层，形成在子宫肌层不停产生出血的病灶，破坏子宫肌层。症状通常表现为比较严重的痛经以及比较多的出血，部分患者会出现反复的流产或不容易怀孕。子宫腺肌症属于子宫内膜异位症的一种，子宫内膜异位症除在子宫上有病变，还可以在卵巢、盆腔等其它部位有病变，即子宫切除后依然有可能复发。如果将卵巢切除或已经绝经，以上部位的子宫内膜异位症的病灶通常也不会复发。

子宫腺肌症并不是每次来月经都不会走干净，也可能会有正常的经期。子宫腺肌症常见症状有痛经、月经量多、经期延长，甚至引起贫血等不适症状，子宫腺肌症发生的具体原因尚未明确，可能与遗传性以及子宫内操作造成子宫内膜受伤进入子宫肌层有关。子宫内膜在肌层，随着内膜的变化出现出血，病灶使子宫肌层弹性变差以及子宫体积变大，造成子宫宫腔变大，月经量增多且淋漓不尽。子宫的收缩能力变差，无法及时止血，也可以造成月经的淋漓不尽。