李涛

黑色素瘤患者出现疼痛提示黑色素瘤生长时间较长，但无法明确是黑色素瘤分期，部分患者较长时间内没有变化，尤其是处在早期色素痣的状态，良性状态可能需要很多年才能转化成恶性黑色素瘤。恶性黑色素瘤早期变化不以疼痛为主要表现，而是出现范围扩大、边界不清楚以及颜色加深，有对称和不对称，光滑和不光滑的表现。如果出现疼痛可能意味着局部生长速度较快，可能是病灶周围出现疼痛，比如转移灶疼痛，如果有转移则属于晚期。判断恶性黑色素瘤最准确的是取病灶做病理检查，在切片上根据肿瘤性质、分裂以及浸润深度做分期。肿瘤长得越深，浸润范围越广，分期可能是后期，在后期出现转移主要是前哨淋巴结、局部淋巴结转移或者有肺和骨转移。但仅局部疼痛，肿瘤病理仍然在浅层，没有突破较深，也没有局部淋巴结转移，恶性黑色素瘤仍然是早期或者较早期肿瘤。所以不能简单根据疼痛判断分期，而是以早期准确切取病理进行化验以及淋巴结和全身脏器检查为主要依据判断分期，才是标准、正确的和科学的判断方法。

黑色素瘤通常指恶性黑色素瘤，通常由良性黑色素痣或由皮肤色素斑逐渐进展、摩擦、恶化而产生，均属于恶性疾病。黑色素瘤是恶性代表，需要引起患者重视，应及时关注病情、症状，并且针对范围比较大的色素痣或色素斑进行预防，定期观察，并且定期就诊。如果是良性病变叫做黑色素痣，两者含义不同。黑色素痣在部分部位可以表现为皮肤痣，也可以表现为黏膜组织的黏膜色素斑，指甲上可以表现为指甲痣，称为甲母痣，属于色素沉着，并非黑色素瘤。

嵌甲不疼通常仍然应该处理。嵌甲局部不疼，通常表示目前炎症处于稳定期，并不表明病情不会进展，通常可以由不正确的方式而诱发，甚至加重，所以要进行正确的处理。主要的处理方法如下：1、局部定期消毒：可以用皮肤黏膜消毒剂消毒，比如活力碘或碘伏定期，每天可以消毒数次；2、正确修剪指甲：嵌甲要保留指甲，而不是修剪指甲过短，尤其是甲沟内的指甲，否则侧方的指甲可以深陷到甲沟里，当甲沟炎症发作时，就会被炎症组织包绕，形成嵌甲的形态，为后期复发打下基础。所以应尽量让指甲在甲沟留长，超过甲缘1~2mm；3、日常护理：包括养成健康的、科学的足部卫生护理和生活习惯，如嵌甲发作或者嵌甲的稳定期，注意穿宽松的鞋子，发作期避免参加剧烈的体育锻炼，避免损伤嵌甲，或者局部出汗过多使得炎症诱发。所以嵌甲需要正确消毒，正确剪指甲，并且需要正确的护理和生活方式，而不是不管。

嵌甲肿胀后指甲难以剪除，通常要避免强行把指甲从更短的地方剪除，可以加重嵌甲，通常正确的做法如下：1、消毒、消肿：可以用活力碘或酒精持续性湿敷，通过消炎、消肿，使肉芽消散。也可以通过手术、电烧，或者通过腐蚀性试剂将肉芽烧掉，让肉芽消肿；2、等待指甲重新生长：指甲长出一定长度后，并超越肉芽组织，可以在指甲下垫棉花，使指甲外翻。或者使用甲板，贴在指甲上，通过弹力使侧方的指甲，超越肉芽，改善嵌甲的形态。嵌甲是由于指甲深陷在甲沟内反复刺激，炎症不消出现肿胀，肿胀又会导致，嵌甲剪不出来。此时把指甲剪短不能解决嵌甲问题，剪短指甲会导致，指甲在肉芽里深陷，从而加重嵌甲。

嵌甲畸形很大一部分属于因为脚发育异常而引起，甲沟很深，指甲陷到肉里，或者剪指甲不当引起。剪指甲时，需要注意对于甲根两边靠近甲沟两侧的皮肤肉组织部位，要注意指甲一定不能修剪过短，应超过甲缘1-2mm为主。若剪过短指甲就陷到肉里，随着炎症出现，指甲会越陷越深，最后生长不出，导致嵌甲的发生。 对于嵌甲需要正确的认识，防止嵌甲的发生。指甲从甲根发出以后沿着甲床向远端生长的过程中，每天以1mm的速度推进，当指甲过长时需要剪除。定期剪指甲，避免指甲过长是很好的习惯。

拔甲属于治疗嵌甲的一种方法，把指甲祛除使原来陷在甲沟里指甲得到病情的缓解，同时甲沟炎的炎症也得到控制，但拔甲不属于根治嵌甲的一种手术方法。当指甲3个月左右重新生长出来了以后，仍然还生长在甲沟里，嵌甲仍然畸形，症状又会再次复发，有时炎症也会再次复发，所以嵌甲治疗要根除畸形，需要做矫正术即根治术，而拔甲只属于症状的一种缓解方式而已。 嵌甲最常见的脚趾指甲的生长畸形，尤其见于脚上的大脚趾甲，主要表现大脚趾的指甲，在生长过程中内翻到周围甲沟里而无法生长。由于指甲不停生长往前推进，推进过程中又无法生长，就会引起疼痛而刺激周边肉芽的生长，甚至引起局部的化脓、感染称之为甲沟炎。

灰指甲在早期通过药物治疗是完全可以根治的疾病，这一类药物叫抗真菌药物，如酮康唑、萘替芬酮康唑、达克宁以及最新抗真菌药物，都可以很好的预防和控制该类灰指甲的进展，通过治疗大部分都可以得到很好的治愈。 但对于晚期指甲破坏严重、指甲变形，药物治疗作用就受限制。因为该类指甲增厚使得药物很难渗透进皮肤，需要外科处理，包括拔甲、甲床修整，还可让该类灰指甲得到治愈。需要注意防止交叉感染，家庭要做到各自使用各自的拖鞋，同时若家庭里都有真菌感染灰指甲，要一起使用该类药物，才能够最终杜绝灰指甲复发。

褥疮的治疗属于缝合治疗，但该类适合于创面比较浅、皮肤和皮下组织没有很多的坏死、很多渗液和没有感染的情况下进行的治疗。对于直接缝合，愈合时间通常比较长，需要半个月，甚至一个月以上护理，更重要的是很多伤口缝合以后又再次裂开，与皮下组织不健康有关。 褥疮大部分很难直接缝合，即使可以直接缝合也需要数月，甚至更长时间的护理才能得到好愈合。对于不能缝合者，可采取其他方法，如组织瓣填塞、皮瓣修复，使其更快时间内得到好的恢复。

骶尾部脊索瘤为骶骨骨质内低度恶性的肿瘤，常呈浸润性生长，导致周围骨质破坏。另外，肿瘤常包绕周围血管、神经，从而造成手术切除困难。手术时建议进行广泛切除，尽量完整切除肿瘤，但该手术会导致患者骨盆不稳，因此需要进行骨盆重建。同时，在不影响肿瘤完整切除的情况下，应尽可能保留至少一侧的骶上神经根或一侧的骶1至骶3神经根，并且配合术后功能锻炼，以最大程度保留大小便功能和性功能。 骶3以下的脊索瘤如果体积较小，同时边界清楚时，建议将肿瘤整块切除，可以一并切除骶4和骶5的神经，手术切除以后患者还需要进行放疗。虽然脊索瘤对化疗不太敏感，但放疗能够延缓肿瘤的复发速度，尤其是质子或碳离子放疗有更高的局部控制率。当然，随着外科技术的提高，目前对于比较高位的骶骨脊索瘤也可进行全骶骨切除。

骶骨脊索瘤的早期症状为骶尾部或腰部酸、麻、胀、痛，症状相对局限，常被误诊为腰椎间盘突出或腰背部筋膜炎。后期该肿瘤会进一步增大，从而压迫周围神经导致患者出现大小便失禁、会阴部皮肤感觉障碍、双下肢麻木等症状。肿瘤进一步增大则会破坏骨质造成剧烈疼痛，患者使用普通止痛药不能得到缓解，需要局麻类药物才能止痛。患者后期还会出现双下肢麻木无力等情况，如果没有经过积极治疗，则会导致下肢肌肉萎缩。 综上，腰骶部出现酸、麻、胀、痛时建议前往医院进行正规检查，如进行腰椎或骶骨的磁共振以排除骶骨肿瘤的存在。一旦发现骶骨存在病变建议尽早治疗，因为肿瘤较小时治疗效果较好。