李善会

脊柱骨折平躺时疼痛加重是因为脊柱骨折发生以后其序列发生改变，脊柱骨折一般高度由高变矮，甚至出现移位，整个脊柱排序发生紊乱。大部分脊柱骨折都是后弓畸形，即椎体前缘压缩，前缘低，后缘高，人为形成驼背状态。平躺以后由于骨头压迫，皮肤受挤压，患者出现皮肤疼痛。平躺时序列发生改变，违背生理曲度，可能出现疼痛加重情况。主要是由于脊柱畸形平躺以后发生序列改变，出现平躺以后疼痛加重的情况。 脊柱骨折患者最好是在医生指导下进行复位，明确疼痛原因，是由于皮肤受压引起疼痛还是脊柱序列发生改变引起疼痛，在医生指导下平躺可以矫正后凸畸形，即脊柱骨折患者平躺没有问题，疼痛是人体保护性反应。如果因皮肤受压，担心出现压迫、坏死的发生，可以在脊柱骨折患者后凸畸形部位用软垫垫起，平躺矫正后弓畸形没有问题。

目前脊柱骨折国内外首选检查方法为X线检查，该检查花费少、时间短，可以明确脊柱的骨折部位以及程度。如果X线检查不够精细，可以进行CT检查，CT检查可以更准确、精细的明确骨折有无椎管占位或压迫、骨折类型、属于暴力骨折还是简单骨折，所以CT检查是检查脊柱骨折的重要方法。 部分患者合并神经损伤，最好进行磁共振检查，所以CT、磁共振、X光片各有优点，磁共振检查可以明确骨折属于新鲜骨折还是陈旧性骨折，可以通过磁共振明确神经受压迫程度、出血量、有无合并周围软组织损伤。

脊柱骨折患者包括颈椎骨折、胸椎骨折、腰椎骨折和骶椎骨折。最主要早期需要明确有无合并神经损伤症状，有无其它远处损伤情况或合并症。单纯脊柱骨折需要根据损伤程度判断，如果损伤较轻，进行简单外固定即可。损伤较重需要通过手术干预恢复脊柱序列。脊柱骨折较轻患者注意尽量减少椎体间碰撞，即脊柱骨折特别是胸椎和腰椎骨折，骨折后患者需要卧床，最好卧硬板床。 如果不卧床而下地活动或坐立，脊柱骨折由于受到椎体间挤压可以导致骨折症状加重，严重骨折过早负重可以导致神经损伤甚至截瘫。所以脊柱骨折患者需要注意遵医嘱，根据自身情况避免过早负重，需要根据患者骨折恢复情况，负重时间要和主治医师沟通，主治医生通过拍片、查体、依据骨折类型、有无并发症等制定康复计划，尽量避免过早下地。

老年人脊柱骨折一般分两种，第一种由于强大暴力所致，例如高空坠落伤、车祸伤，骨折大部分较为严重，部分可能合并神经压迫症状。第二种由于轻微受伤所致，例如老年人骨质疏松，轻微扭伤可以导致脊柱骨折。单纯脊柱骨折患者，特别是老年人，症状较轻，可以保守治疗。如果患者出现局部疼痛，影响工作，影响生活质量，大部分60岁以上患者都是通过椎体成形，即微创进行治疗，效果良好。国内外对治疗效果较认可，恢复期较短，一周可以恢复基本生活和工作。 如果老年人属于粉碎骨折，存在椎管压迫以及神经症状，需要通过手术切开固定复位甚至融合、减压方式进行治疗。这种手术对患者创伤相对较大，恢复期相对较慢，所以脊柱骨折治疗需要根据患者年龄、受伤机制、具体损伤程度、有无压迫神经、有无其它并发症等综合选择治疗方法，不同个体脊柱骨折的处理方式不同。

骨盆骨折除治疗骨盆骨折本身以外，处理并发症较为重要。骨盆骨折主要死亡原因是由于并发症引起死亡。例如早期并发症出血性休克，因为骨盆属于松质骨，出血较多，骨盆周围血管丰富，存在静脉血管破裂出血与脏器破裂出血。所以早期并发症主要有以下几种： 1、创伤出血性休克； 2、尿道损伤，男性尿道较长，容易出现尿道损伤； 3、骨盆骨折容易被医生护士忽视直肠损伤，特别骨盆骨折合并坐骨支骨折，骶尾部骨折可以导致直肠损伤，直肠损伤死亡率较高。 髂血管、股血管、神经等与骨盆关系密切，容易导致神经血管损伤。骨盆骨折如果早期处理不及时容易造成晚期并发症，例如骨盆畸形愈合、静脉血栓、坠积性肺炎等。骨盆并发症是骨盆骨折处理中最重要的治疗注意事项。

骨盆骨折发生以后搬运较为重要，尽量减少搬运，因为骨盆属于环形结构，搬运以后容易导致骨折错位，造成第二次损伤。搬运时需要先稳定骨盆再进行搬运，因为搬运一次造成失血量较多。骨盆骨折出血较少，但由于搬运不恰当，导致患者出现缺血性休克甚至死亡，所以骨盆搬运需要在医生指导下进行。骨盆搬运一般先要简单固定以后再进行。 遇到骨盆骨折患者需要临时进行骨盆简单外固定，外固定以后再进行相关检查。整体进行搬运，不能出现身体在动腿不动的情况，需要作为整体移动。如果没有条件，采用简单的被单把骨盆从下面兜住，如果有条件最好放置外固定支架，固定以后再进行相关检查。搬运时注意生命体征是否稳定，如果生命体征不稳定则禁止进行搬运。

骨盆骨折目前国内流行分型为A型、B型和C型，具体如下： 1、A型骨折：指不影响骨盆环稳定，主要是指骨盆髂前上棘、髂前下棘、坐骨结节或单支耻骨支骨折和坐骨支骨折，A型骨盆骨折在临床中较常见； 2、B型骨折：骨盆为骨盆环，骨折大部分由挤压伤引起，挤压伤以后旋转不稳定，即横向不稳定，垂直稳定； 3、C型骨折：称为不稳定性骨折，指一半骨盆至少存在两处骨折，存在向下不稳定、垂直不稳定、旋转不稳定，这种骨折临床危害较大，病情较重。 骨盆骨折在临床中急诊分型较为重要，因为分型直接关系到医生后期处理。

股骨骨折下床时间与股骨骨折类型有关。包括多点股骨骨折、粉碎股骨骨折、合并软组织损伤骨折、开放性骨折、闭合性骨折等。不同类型骨折下床时间不同。骨折下床时间与年龄有关，例如儿童骨折下床时间快，年龄较大患者由于骨质愈合较慢，所以下床时间较慢。一般患者单纯骨干骨折，下床时间需要3个月到半年。 具体个体存在差异。例如合并糖尿病、高血压、吸烟、营养不良导致骨折愈合缓慢，下地时间延长。所以具体骨折下床时间与每个人骨折愈合情况和患者随从性有关，下床过早、过重活动可以导致骨骼再发生骨折、移位，甚至会出现血管、神经、肌肉损伤。所以股骨骨折下床时间因人而异，因伤而异。

50%的股骨头骨折患者只要经过正规治疗，可以恢复良好，注意事项如下： 1、股骨头骨折需要早期复位、早期固定、早期功能锻炼； 2、手术后三个月到半年尽量减少负重，防止股骨头发生碰撞； 3、手术时要注意保护股骨头血运，保护周围软组织完整性，目的是保证股骨头存在充分血液供应。 所谓骨不长是血液供应不足导致不生长，如果长期、持续，会出现坏死。如果手术过晚，内部血管闭塞，会错过黄金时间，所以股骨头骨折患者应在创伤后6小时以内进行手术治疗，预后较好，部分患者可以恢复。如果延误诊断以及治疗，恢复情况较差。

老年人股骨骨折的治疗方法较多，骨折范围较广，包括股骨颈骨折、粗隆骨折、股骨干骨折、髁上骨折、髁间骨折，每个部位骨折，治疗方法不同。老年人最容易发生粗隆间骨折，其次是股骨颈骨折。老年人股骨干骨折较少见，髁间骨折也较少见。所以老年人股骨骨折需要根据骨折部位、骨折损伤类型进行不同治疗方法。 粗隆间骨折患者即股骨上段骨折，一般采用髓内钉进行固定。老年股骨颈骨折根据类型选择空心钉固定，如果股骨颈骨折属于头下型或经颈型骨折，为改善患者生活质量一般采用关节置换方式，因为关节置换后很快可以下地，不影响关节功能，没有涉及到骨不连或骨头坏死情况。股骨干骨折患者需要根据患者情况进行髓内或髓外固定。