李原媛

发热反应在输血反应中最常见，其中尤以发热性非溶血性输血反应为主。一般发热反应指发热性非溶血性输血反应，溶血反应时发热表现，细菌污染引起感染性发热等。治疗方法包括以下几点： 1、需先尽快明确发热原因，依据患者症状轻重确定是减慢输血，还是停止输血； 2、患者发热期间需对症支持治疗，给予抗组胺药物，必要时给予异丙嗪或哌替啶肌肉注射。可采取物理降温措施，一般1-2小时后患者体温开始下降。 而预防措施主要有以下几点： 1、为消除致热原，在输血中应严格无菌操作； 2、祛除白细胞可使非溶血性输血反应明显减少，过滤除去白细胞后，血液可应用于反复发生发热患者； 3、存在HLA，即组织相容性抗原抗体患者应给予HLA相配合血液制品； 4、临床对曾经发生过非溶血性输血反应的患者，一般采用输血前给予异丙嗪肌内注射或地塞米松静脉滴注。

输血是临床常用治疗方法，输血过程中出现外渗情况，应立刻停止输血，将输血器针头拔出体外，按住局部五分钟以上，防止血管渗血发生，使用生理盐水重新建立静脉通路，再次输血。且患肢给予制动，可抬高20-30度以利于静脉和淋巴回流。禁止在血肿侧肢体测量血压、输血及其它侵入性操作。 若外渗较为严重可局部使用硫酸镁进行湿热敷，可有效缓解肿胀症状。若输血部位外渗较轻，按压后无需进行特殊处理，每日需测量肿胀部位范围，并记录动态观察血肿部位转归情况。

急性肾衰竭和慢性肾衰竭区别主要包括以下几方面： 1、病因不同：急性肾衰竭目前称为急性肾损伤，指各种原因引起双肾泌尿功能在短期内急剧障碍，导致代谢产物在体内迅速积聚，水电解质和酸碱平衡紊乱，出现氮质血症、高钾血症和代谢性酸中毒，由此发生机体内环境严重紊乱的临床综合征。急性肾衰竭更强调对综合征早期诊断、治疗的重要性，一般根据发病原因可将其分为肾前性、肾性和肾后性三大类。急性肾衰竭可发生于既往无肾脏病者，也可发生在原有慢性肾脏病的基础上。而慢性肾衰竭是各种慢性肾脏疾病引起肾单位慢性进行性不可逆性破坏，以致残存肾单位不足以充分排出代谢废物和维持内环境恒定，导致水电解质和酸碱平衡紊乱，伴有一系列临床症状的病理过程； 2、治疗不同：急性肾损伤患者主要为病因治疗和对症支持治疗，而诊断为慢性肾脏疾病患者除病因治疗外，需采取措施延缓、停止或逆转慢性肾衰竭发生，防止进入终末期肾病； 3、预后不同：急性肾损伤患者若早期识别纠正可逆病因，患者可痊愈。而慢性肾衰竭的发展呈渐进性，病程迁延，病情复杂，常以尿毒症为结局。

急性肾衰竭即急性肾损伤，急性肾损伤少尿期的治疗首先应严格控制水和钠摄入量，此为最重要一环。纠正患者原先体液缺失后，应坚持量出为入原则。饮食与营养方面要供给足够能量以减少蛋白分解，成人每日摄入热量为35-40kcal/kg，适当限制蛋白质摄入。出现代谢性酸中毒时血清碳酸氢盐浓度小于10mmol/L，可给予5%碳酸氢钠静脉滴注，而后根据血生化决定是否继续使用。 而严重酸中毒患者经补碱处理后，应立即给予透析治疗。轻度高钾血症需严密观察和严格限制含钾量高食物和药物使用，血钾明显升高时应及时处理，必要时给予透析治疗。

呼吸衰竭总体治疗原则为加强呼吸支持，保持呼吸道通畅，纠正缺氧和改善通气，针对病因和诱因进行治疗，加强一般支持及对重要脏器功能监测与治疗。主要包括以下几点措施： 1、任何类型呼吸衰竭，保持呼吸道通畅是最基本、最重要的治疗措施； 2、急性呼吸衰竭患者应给予氧疗，可使用适合吸氧装置增加吸氧浓度，纠正缺氧； 3、如果患者合并二氧化碳潴留，可给予呼吸兴奋剂增加通气量。若经过治疗，机体仍处于严重通气和(或)换气功能障碍，需给予机械通气。而慢性阻塞性肺疾病导致呼衰，氧疗应注意保持低浓度吸氧。慢阻肺急性加重早期应及时应用无创机械通气，化解呼吸肌疲劳，减少后期气管插管率； 4、纠正电解质紊乱和酸碱平衡失调，脏器功能监测支持及营养支持等对症支持治疗。极度重症心肺衰竭患者可应用目前世界最先进的体外膜肺氧合技术，即ECMO，可为患者提供持续体外呼吸与循环支持。

呼吸衰竭是指各种原因引起的肺通气和(或)换气功能严重障碍，静息状态不能维持足够气体交换，导致低氧血症伴或不伴高碳酸血症进而引起一系列病理生理改变和相应的临床表现综合征。 急性呼吸衰竭临床表现主要是低氧血症所致的呼吸困难和多脏器功能障碍。最早出现的症状是呼吸困难，多数患者存在明显呼吸困难，可表现为频率、节律和幅度改变，较早表现为呼吸频率增快。病情加重时可出现辅助呼吸肌活动加强，如三凹征，即吸气时胸骨上窝、锁骨上窝和肋间隙下陷。还包括发绀表现，即缺氧典型表现，动脉血氧饱和度低于90%，可在口唇、指甲等部位出现发绀。而呼吸衰竭患者多数还存在心动过速，严重亦可引起周围循环衰竭。另外，还可出现精神神经症状和肝肾功能异常，消化道出血等。

休克定义指机体在严重失血、失液、感染、创伤等强烈致病因子作用下，有效循环血量急剧减少，组织血液灌流严重不足引起细胞缺血、缺氧，以致各种重要生命器官功能代谢障碍或结构损害的全身性危重病理过程。根据微循环机制，休克一般可分为三期，包括微循环缺血期、微循环淤血期及微循环衰竭期。休克前兆即休克早期，对应休克分期为微循环缺血期，而此期患者临床表现为脸色苍白、四肢湿冷、出冷汗、脉搏加快、脉压减小、尿量减少、烦躁不安。 由于血液重新分配，心脑灌流量此时仍可维持正常，因此患者在休克代偿期，即休克早期神志一般清楚，但表现烦躁不安。此期患者血压可骤然下降，也可略降，甚至因代偿作用可正常或轻度升高。脉压差会明显缩小，且患者脏器有效灌流量明显减少。而微循环缺血期是机体代偿期，应尽早祛除休克病因，及时补充血容量，恢复有效循环血量，防止休克向失代偿的微循环淤血期发展。

休克出现的原因各不相同，但其病理生理改变和临床表现基本相同，故对各类休克治疗存在共同目标，即尽早祛除休克病因，尽快恢复有效循环血量，纠正微循环障碍，改善组织缺氧和细胞氧代谢障碍，维护心血管功能。而休克基本病理生理机制是有效循环血量减少。因此，早期积极液体复苏是逆转组织氧供需失衡，改善患者预后的首要措施。尤其对于低血容量性休克患者，快速补充血容量可起到立竿见影效果。 而液体复苏目标是通过恢复心脏前负荷来改善心脏做功，从而增加每搏量和心输出量。治疗目的不仅为单纯提高血压，因血压只代表心排血量和血管张力关系，不能反映心排血量和组织血流灌注情况。所以不能认为休克患者给予升压药后，血压测量在正常范围，休克已纠正。治疗主要目的应争取在最短时间内改善组织灌注，纠正组织细胞缺氧，恢复器官正常功能。

输血后血压高需警惕是否发生充血性心力衰竭的可能。快速输注大量血液，特别是全血，或血浆等血制品，而输入血浆会引起血管内胶体渗透压升高，导致血容量升高而引起循环过载，发生急性左心衰竭。 一旦发生充血性心力衰竭要迅速停止输血，根据病情采取紧急措施抢救，包括输氧、强心、利尿等。为预防充血性心力衰竭的发生，尽可能选用红细胞制品，避免用全血，更不能盲目输注血浆。 如果需同时输液以维持血容量，需注意观察，并在必要时应用利尿剂。

急性肾衰竭的治疗目前称为急性肾损伤的治疗，主要包括尽早识别并纠正可逆病因、维持内环境稳定、营养支持、防治并发症及肾脏替代治疗等方面。如下所示： 1、需先纠正可逆病因，维持液体平衡，每日补液，应为显性失液量加上非显性失液量减去内生水量； 2、补充营养以维持机体的营养状况和正常代谢，有助于损伤细胞修复和再生，提高存活率； 3、若患者出现高钾血症，血钾超过6.5mmol/L应予以紧急处理。可静脉注射钙剂，静滴碳酸氢钠或葡萄糖溶液加胰岛素。若以上措施无效，血液透析为最有效治疗。如果患者出现代谢性酸中毒应及时治疗，如血清碳酸氢根浓度低于15mmol/L，可选用5%碳酸氢钠静滴； 4、严重酸中毒患者应立即给予透析治疗。如容量负荷过重对利尿剂治疗无效者、心包炎和严重脑病等均为透析治疗指征。重症患者倾向于早期进行透析，对于容量负荷过重者可清除体内过多水分、清除尿毒症毒素，纠正高钾血症、代谢性酸中毒，维持机体内环境，有助于液体、热量、蛋白质及其它营养物质补充。而急性肾损伤透析治疗可选择腹膜透析、间歇性血液透析或连续肾脏替代治疗，即CRRT。