曲荣波

双侧颈动脉斑块较单侧颈动脉斑块风险高，但需根据具体的斑块情况进行判断。即根据斑块稳定程度、斑块大小、管腔狭窄程度来判断风险程度，且需根据Willis环发育情况决定血流动力学是否较完整，根据上述情况判断双侧的颈动脉斑块的风险程度。 因人体为较对称的结构，均有左右侧，而颈内动脉同样也为左右侧。颅内存在Willis环，类似于道路环岛，在此位置左右侧的颈内动脉可互相交通。正常人的Willis环的发育非常完整，两侧的血管可互相帮忙。故若为两侧的颈动脉斑块，更需注意。

颈动脉内膜剥脱术的优点为可完整切除全部斑块，支架为将斑块压在血管壁上，对于血管通路不佳，无法胜任支架植入的患者，颈动脉剥脱手术可完成这项工作。但其缺点为形成手术疤痕，即可在颈部留下疤痕。且进行手术时，患者颈部存在较多神经，如舌下神经、迷走神经、喉上神经，可能造成患者不可挽回的神经损伤。因颈动脉内膜剥脱术为开放性手术，也可能损伤穿刺血管，造成不可控制的大出血情况。 颈动脉内膜剥脱术为治疗颈动脉斑块的有效手术方法，除颈动脉内膜剥脱外，还有颈动脉支架植入术，此两种手术方式为互补关系。需根据患者斑块的具体情况，即斑块的大小、长短、位置的高低和斑块的软硬程度来决定手术方法。

颈动脉内膜剥脱术大致需住院1周时间。因颈动脉内膜手术分为几个阶段，如下所示： 1、术前检查，若原来之前没有进行全脑血管造影，还需进行造影。且需进行颈部血管彩超，确诊斑块的位置和下颌骨的位置，斑块的狭窄程度，血流的代偿情况。这些均为颈动脉内膜剥脱术前的特殊的必备检查；且手术之前，如果在家没有服用抗血小板药，则要求患者服用5天以上抗血小板药物； 2、术前检查之后到手术之前的手术准备； 3、手术过程； 4、术后的危险期； 5、手术之后拆线的时间大约为5天。

颈动脉内膜剥脱手术的围手术期注意事项包括术前和术后注意事项，术前主要包括必备药物的服用，如服用5天以上抗血小板药物，以防止术后血栓形成。而对于存在并发症的患者，术前需将并发症稳定在较安全水平，如血糖高的患者需将血糖值降到适合手术的数值内，且患者需尽量将血压控制在相应的范围内。 术后注意事项主要为预防感染，因术后需放置引流，应观察患者的引流情况。术后亦需观察患者血流、血压情况，因血压高可能易造成患者围手术期后出现高灌注出血情况，且局部切口需进行换药。

在临床中，左侧和右侧颈动脉斑块治疗相同，无区别。但需根据斑块性质、斑块大小、斑块所在位置，选取不同的治疗方法，如下所示： 1、对症治疗如药物治疗：对于较小的斑块，若斑块不稳定，可口服他汀类药物稳定斑块；待不稳定斑块变为稳定斑块后，服用抗血小板药物，防止血小板聚集产生较大血栓，且患者需3个月后进行复查； 2、颈动脉支架植入：若斑块较大，且不稳定，可根据斑块的情况采取支架手术； 3、颈内动脉剥脱手术：即将颈动脉内膜内斑块一同剥离，彻底治愈斑块。

部分患者的颈动脉硬化斑块能治愈。如果颈动脉硬化斑块较小，且非常稳定，则患者无需治疗。如果颈动脉硬化斑块非常大，已造成管腔狭窄，依靠支架植入可能无法达到效果。此时患者需通过颈动脉内膜剥脱手术，将大而硬的斑块从颈动脉内膜剥除，畅通颈内动脉，恢复正常血流。 所以此为两种情况，小的硬化斑块依靠服药无法治愈。如果为大的硬化斑块，患者存在手术指征，可进行颈动脉内膜剥脱手术。在内膜彻底剥脱后可彻底治愈斑块，但若不进行手术则无法治愈。

手术并发症主要与斑块性质、选用支架型号、手术放置支架的位置有关，进行颈动脉狭窄介入治疗的后遗症如下： 1、进行颈动脉支架植入后可出现再狭窄，若斑块非常硬，管腔狭窄非常厉害，使支架打开不彻底，可能导致术后形成支架内的再狭窄情况； 2、颈动脉支架植入术后支架移位，如果选用的支架和血管粗细不般配，随血流的波动，支架可冲向远端或支架向进行端移位； 3、颈动脉支架植入术或球囊扩张术后，颈动脉感受器受压可造成持续性心率减慢、血压下降；如果斑块较硬，勉强放上支架可能直接压迫颈动脉感受器，使患者出现血压下降、心率减慢。

颈动脉重度狭窄的治疗方法分为颈动脉支架植入治疗和颈动脉内膜剥脱手术治疗。这两种治疗均为必要治疗，但具体选择何种方式需根据斑块的性质和位置来决定。如果患者斑块的位置较高，离下颌较近，可能其剥脱较困难。因位置较高，手术风险也会随之增高，因此可能需选择支架植入。如果颈动脉斑块非常硬，为钙化斑块，在支架打开较困难的情况，其支架植入会受限。若斑块较硬，支架打开时可能会压迫颈动脉窦，造成患者血压、心率下降的情况，则不适合进行支架植入，而应进行颈动脉内膜剥脱手术。 总而言之，此两种手术为互补手术，颈动脉内膜剥脱可全部切除整个斑块，颈动脉支架植入为将斑块压在血管壁上。故如果患者要清除干净，以剥脱为主。目前国内手术方法的选择大致为1:1，但在美国，剥脱手术的数量要高于颈动脉支架植入的数量。

颈动脉狭窄介入治疗的并发症如下所示： 1、进行介入治疗时可有血栓形成，造成局部血栓形成和远处血栓形成，出现急性脑梗死症状； 2、介入治疗造成血管壁的破裂出血，或局部动脉壁夹层形成，易致出血； 3、在颈内动脉进行介入治疗，支架植入或球囊扩张可压迫颈动脉感受器，使患者出现心率减慢、血压下降的症状，重者可能出现心跳停止。 故把那个发证大致分为三个方面，即出血、缺血、影响颈动脉感受器，造成患者的血压下降，出现休克或心跳停止。

若患者存在脑梗死的症状，其颈动脉狭窄不能超过50%，若为无症状患者，狭窄程度不能超过70%。因颈动脉斑块存在较多成分，如稳定斑块和不稳定斑块。稳定斑块即斑块较硬，但其纤维帽非常完整。 而不稳定斑块指纤维帽不完整，且纤维帽里脂质成分较多，即软的斑块较多。其存在斑块内的溃疡或者斑块内的出血，均为不稳定斑块的因素。当斑块非常小，狭窄程度虽然没有达到50%，但随时可能破掉或破裂，随血流到远端，此为高危斑块，故不能单纯用狭窄程度来决定下一步的治疗。