慢性骨髓炎

骨髓炎是发生于骨膜、骨质和骨髓的感染性病变，是由化脓性细菌引起的骨质感染。骨髓炎分为急、慢性骨髓炎，可以根据多个方面判断判断骨髓炎，骨髓炎通常有以下特点：一、急性骨髓炎：1、通常有明确的外伤史，可能有磕伤、碰伤或者骨折；2、早期急性骨髓炎局部的皮肤会有发红、发热、肿胀、疼痛等感染的表现，如果触摸，会感觉皮肤温度明显升高，如果有伤口，可以看到伤口中有脓性分泌物向外渗出，有较黏稠，有的较稀薄，还有的呈血性，并且带有少量脓液；3、如果拍X光片，可以看到骨头的髓腔内，有密度异常的表现，即骨质密度下降、骨质溶解。如果有骨折，可以看到骨折的断端愈合较差，而中间的缺损区域反而增大；4、血常规可以看到白细胞或者中性粒细胞明显增高，C反应蛋白、血沉等炎症指标亦会明显升高；5、伤口的分泌物做细菌培养，可以发现有致病细菌。二、慢性骨髓炎：慢性骨髓炎局部表现可能与急性骨髓炎有所区别。慢性骨髓炎可以看到骨头或者伤口表面有窦道形成，伴有脓性分泌物，创腔深层还伴有死骨，即骨头和周围的正常骨质失去联系，被脓液所包裹，变成失去活性的死骨，而且分泌物和死骨反复出现，即将脓性分泌物或者死骨去除后，又会生成新的脓液和死骨，导致伤口的愈合较困难。

骨髓炎危害较大。骨髓炎即骨组织被细菌侵犯，骨组织发炎。与皮肤发炎不同，骨组织伤口难以愈合，通常皮肤会腐烂，甚至流脓，形成窦道。细菌反复侵犯，严重时细菌进入血液可影响全身，出现败血症、脓毒血症，有生命危险。 部分慢性骨髓炎长期侵犯局部结构，伤口长期不愈合，可影响生活，甚至患者可到医院要求截肢。骨髓炎还可破坏关节，对人体影响非常大。但是随着显微外科技术、修复重建技术的发展，慢性骨髓炎通过手术治疗可以治愈。

目前随着显微外科技术的发展，慢性骨髓炎可以通过外科干预能够彻底根治。例如通过植皮手术、皮瓣手术、多次清创、纵向骨搬运技术等，可将骨髓炎完全治愈，让患者免去烂脚痛苦。 慢性骨髓炎是骨科领域非常棘手的疾患。慢性骨髓炎即骨组织被细菌侵犯，多见于创伤引起。通常是开放性损伤，比如车祸摔倒导致局部出血、骨折；或手术之后，细菌通过伤口进入，通常表现局部伤口炎症；糖尿病足、静脉曲张亦可出现骨髓炎。

骨髓炎术后恢复时间相对相长，通常住院时间为2-3周左右。伤口需3个月左右，完全愈合后骨组织方可生长完全治愈。骨髓炎即骨组织发炎，临床分为急性骨髓炎合慢性骨髓炎，其中急性骨髓炎较为少见，主要为慢性骨髓炎。 慢性骨髓炎多发生于创伤、糖尿病足、静脉曲张、脉管炎患者，治疗比较棘手，通常需要手术治疗。手术时间较长，而且通常一次手术不够，需2次或3次，甚至多次手术进行清创。通过多次清创，将炎症、细菌基本消灭之后，再修复病灶，才能够达到好的临床效果。

慢性骨髓炎手术指征主要以下几点： 1、病灶周围软组织纤维瘢痕化、骨骼受侵蚀造成缺血坏死、骨质反复炎性增生、骨质硬化、髓腔封闭、脓液积聚和死腔形成等，机体免疫力和药物难以达到病灶的局部，为细菌潜伏和繁殖提供条件； 2、慢性窦道形成并长期存在，而且窦道长期存在，炎症反复刺激导致窦道周围皮肤产生癌变； 3、耐药菌株产生、混合感染等，难以筛选出有效抗菌药物，慢性骨髓炎病人往往在做细菌培养时，骨内细菌和窦道细菌不一致，所以在术中取样，不光在术前要取样，术中取样时还要做到术中多处取样，来达到选择敏感抗生素的目的。 基于以上原因，慢性骨髓炎治疗注定是以手术治疗和药物治疗相结合原则，如炎症急性发作时脓液引流不畅，导致全身中毒反应，急性炎症已控制，包壳骨形成后有室腔或者窦道，都建议手术治疗。

彻底清创是慢性骨髓炎治疗关键。现在骨大段切除术是根治骨髓炎理念，越来越被关注。术中形成的大段骨缺损可采用骨搬移术治疗。应用该技术治疗骨髓炎是治疗技术的一次革命，部分医院采用伊里扎洛夫环形外固定架，通过骨搬移治疗慢性骨髓炎大段骨缺损，取得良好疗效。其适应症是局部炎症感染蔓延骨干，大段骨被脓液侵蚀、浸泡出现缺血坏死，彻底清创不容易，感染不容易控制，大段病骨切除与彻底清创同时进行，在彻底清创基础上接着将感染骨干整段去除，慢性骨髓炎可以得到根治。

慢性骨髓炎形成死骨以后，必须把死骨拿出来才有可能治好。小块死骨可以被吸收或经过骨漏孔排到体外，或经过爬行替代作用可以再生，即重新再形成正常骨质。但大块死骨会长期停留在骨性包壳内，骨性包壳即慢性骨髓炎在死骨周围由于机体修复会形成骨性包壳，死骨在包壳内，包壳内是死腔，死骨周围都是脓液或者炎性肉芽组织，会造成长期不愈。这时取出死骨应该在骨性包壳形成以后进行，因为死骨清掉之后，骨性包壳不再完整，容易造成骨折。在如今的技术下也可以早取死骨，因为有外固定技术可以通过外固定增加骨强度，可以预防再次骨折。因为周围有骨性包壳，所以必须在骨性包壳进行开窗，将骨头进行开窗后才能把死骨取出，并不是单纯只取骨头。因为死骨周围还会有很多肉芽组织、脓液，包括坏死组织以及瘢痕，这时一定要将其清除干净，做到广泛彻底的切除，直到周围出现健康组织。现在经常说的骨头出现红辣椒征，即骨头表面会出现均匀的出血点，才是比较健康的组织，要做到宁多勿少，宁可多切，也不要留下病变组织。死骨清除以后骨性包壳内会形成空腔，这时可以用肌肉瓣填塞植骨术，可能会需要二期植骨，从身体其它部位取一块自身带血供的骨瓣，将带血管的骨瓣一起植入，可以做碟形手术，即比较表浅的部位可以通过逐渐换药后，空腔爬满肉芽自己慢慢愈合，还包括大网膜填塞以及胎盘填塞术。医院现在多采取载药的磷酸钙或硫酸钙骨粉填塞，硫酸钙和磷酸钙骨粉可以自行吸收不需要二次手术取出。如果判断死骨取出以后骨头强度下降比较明显，需要外固定保护，创伤造成的骨髓炎往往形成节段性死骨，即这一段都会形成死骨，清除以后会形成阶段性骨缺损，可以采取植骨、带血管骨瓣、骨搬移或膜诱导技术来解决长段骨缺损。

死骨是指一块骨质与周围正常骨质分离，失去血液供应，这块骨头称为死骨。急性血源性骨髓炎会形成脓肿，脓肿向外穿破在骨膜下形成脓肿，因为骨皮质外层1/3的血液供应来自于骨膜，骨膜下脓肿以后会把骨膜掀起，外层骨皮质就失去了血液供应。而脓肿还会沿着髓腔扩散，破坏骨内膜的血液供应，骨皮质内侧2/3的血液功能又遭到破坏，会使骨皮质失去血液供应，所以会形成大片死骨。血供刚破坏时称之为骨坏死，如果进一步发展，破骨细胞会在骨坏死的周围逐渐分泌水解酶，会把骨质溶解，使缺血骨质与周围骨质分离，从而形成死骨。严重创伤造成粉碎性骨折或者内固定术后，包括外伤或手术会有大范围的骨膜剥离，也会造成骨的缺血坏死，如果发生感染，被脓液浸泡，则骨端游离，会形成死骨。

慢性骨髓炎合并骨骼皮肤缺损比较严重，一般情况下多见于比较严重的损伤即高能量损伤，如高处坠落伤、车祸或在矿山矿石砸伤，包括车祸碾压伤。该类伤会造成整个皮肤、软组织和骨骼严重损伤，甚至可以直接造成皮肤骨骼缺失。若开放骨折比较严重，皮肤损伤比较严重，后期逐渐形成皮肤坏死，骨骼粉碎非常严重，这样在感染需要清创时，需要把粉碎性骨折块清理出来，清理出来以后再加上皮肤坏死，因为长时间创面外露难免发生感染形成骨髓炎，所以该情况造成皮肤缺损、骨骼缺损同时还伴有感染。本身单纯的慢性骨髓炎已经是骨科的疑难杂症，如果再合并骨骼皮肤缺损，治疗起来更加困难。在控制感染的同时，还需要解决骨骼缺损、皮肤缺损的问题，所以是非常严重的疾病。

化脓性骨髓炎是指因各种感染因素造成的骨髓炎症，以病程的长短分为急性和慢性。骨髓炎并不只是骨髓出现发炎，而是指骨头的骨膜、骨密质、骨松质以及骨髓都出现了感染、发炎的一种疾病。病人一旦患上慢性骨髓炎，除了长时间使用抗生素治疗以外，可能还要接受多次的手术治疗。部分病人疾病可以持续几年，甚至十几年，要花很多的精力控制感染，处理坏死的骨骼以及软组织的缺损。所以，每个病人根据病情的不同，治疗时间或长或短。但是，如果是慢性骨髓炎，治疗周期都比较长。慢性骨髓炎的处理，由于死骨摘除或者是骨缺损处要进行新骨的填植，部分死骨摘除的时候，可能一次不能完全解决，甚至残余的病灶反复发作，导致了治疗时间的延长。