慢性阻塞性肺疾

严重呼吸衰竭患者需进行机械通气，机械通气分为有创机械通气和无创机械通气。其中有创机械通气是指气管插管或气管切开建立人工气道，进行呼吸机辅助通气，常用于意识障碍、心跳骤停，或痰多、脑梗，以及气道阻塞等患者。 无创机械通气是指使用无创呼吸机，患者无需开放气道进行呼吸机辅助通气，相对较舒适，适用于慢性阻塞性肺疾病。此类患者长时间处于缺氧状态，造成呼吸衰竭，故需使用无创呼吸机，包括ST模式呼吸机，当二氧化碳下来后，神志可改变，相应症状也可恢复。此外，如果部分患者在出现呼吸衰竭时，临床症状相对轻，且神志清楚，属于Ⅰ型呼吸衰竭，可能只需通过吸氧即可缓解症状，通常无需进行机械通气。

外周型呼吸衰竭临床表现主要是呼吸困难，血气分析指标呈现氧分压＜60mmHg。对于患有慢性阻塞性肺疾病的患者，通常伴咳嗽、咳痰等临床表现。如果患者外周性呼吸衰竭因胸廓软组织病变导致，如胸廓畸形患者，则查体时可见胸廓畸形表现。 呼吸衰竭按照病因可分为外周性呼吸衰竭和中枢性呼吸衰竭，两者主要临床表现均为呼吸衰竭。通常根据动脉血气分析，可将呼吸衰竭分为Ⅰ型呼吸衰竭和Ⅱ型呼吸衰竭，其中Ⅰ型呼吸衰竭是指在海平面下吸入空气，静息状态下氧分压＜60mmHg，二氧化碳分压＜50mmHg。当二氧化碳分压＞50mmHg时，则为Ⅱ型呼吸衰竭。

呼吸衰竭的确诊依据具体如下： 1、临床表现，呼吸衰竭主要临床表现为呼吸困难。除此之外，根据导致呼吸衰竭的病因不同，临床症状也不尽相同。患有脑血管疾病的患者，常伴神志改变、肢体活动障碍、感觉平面异常等。患有重症肺炎的患者，伴咳嗽、咳痰、发热等临床表现。而慢性阻塞性肺疾病患者，伴咳嗽、咳痰、气短等临床表现。胸廓畸形患者，会伴随胸廓畸形相应体征； 2、依据血气分析结果。通常在病人无吸氧状态及海平面下且静息条件下，测得血气分析结果，当氧分压＜60mmHg，且二氧化碳分压＜50mmHg时，为Ⅰ型呼吸衰竭；当氧分压＜60mmHg，且二氧化碳分压＞50mmHg时，则为Ⅱ型呼吸衰竭。 总而言之，定义呼吸衰竭需综合考虑临床表现和血气分析结果。

呼吸衰竭是呼吸科常见的病理生理综合征，能否治愈主要看患者病因。对于治疗方法，主要通过氧疗和改善通气，即使氧分压和二氧化碳恢复正常水平，从而恢复病理生理状态。若为慢性阻塞性肺疾病患者出现呼吸衰竭，仅纠正其呼吸衰竭，而没有完全去除病因，可能随着疾病加重，后续依然会出现呼吸衰竭症状。 但对于慢性肺栓、血源性肺栓塞患者，若纠正呼吸衰竭，且使用抗凝类药物，纠正肺栓塞病因，进而被治愈，后续不会出现呼吸衰竭症状。而对于胸腔积液、气胸的患者，通过气胸引流后，因病根被去除，故呼吸衰竭也能恢复，预后也相对较好。

急性呼吸衰竭，如果患者出现相应的神志改变，如病人发生昏迷甚至心跳骤停，需积极抢救。病因可能因缺氧或二氧化碳增高导致，需先解决缺氧症状，即通过机械通气插管将氧分压提起。在缺氧改善后，可针对病因治疗。 如果病人出现急性呼吸衰竭后，二氧化碳增高，则可通过无创呼吸机、有创呼吸等手段，降低二氧化碳分压，进而患者神志才可慢慢恢复。若患有慢性阻塞性肺疾病的患者，如果在家里发生神志改变，或全身紫绀，若家里存在制氧机，需及时吸氧，同时拨打120。

呼吸衰竭为危急重症，病人应到医院进行积极治疗。治疗呼吸衰竭时，临床医生需先明确其病变发生于气道或肺部。若因气道痉挛、闭塞、痰栓形成，导致呼吸不通畅时，需应用解痉药物，如氨茶碱、β受体激动剂进行治疗。 如果患者气道内有痰，需进行吸痰处理。若病人肺部存在病变，如重症肺炎、慢性阻塞性肺疾病急性加重，需进行抗感染治疗。严重时需进行气管插管，应用呼吸机辅助呼吸或有创通气。若患者出现急性呼吸衰竭，需尽快缓解呼吸窘迫症状，避免发生持续呼吸困难。

肺性脑病是指一系列肺部疾患，例如慢性阻塞性肺疾病、肺脓肿、肺炎等，引发的通换气功能障碍，造成二氧化碳潴留，而出现相应症状。病人胡言乱语，经过积极治疗后，可能会恢复正常。其治疗主要在于原发疾病的控制，例如慢性支气管炎急性发作、肺感染、肺炎等进行抗生素应用，并酌情应用呼吸支持，例如无创通气或有创通气，迅速纠正二氧化碳潴留，使其降至正常水平，可避免肺性脑病病程进展，改善意识状态。对于上述治疗无效的病人，肺性脑病早期可表现为兴奋症状，例如病人谵妄、胡言乱语。随病情加重后，病人转为抑制，可出现嗜睡、浅昏迷、昏迷，甚至可以导致病人死亡。对于病情发展到肺性脑病的病人，应积极应用抗生素及呼吸支持，必要时进行有创通气，迅速纠正二氧化碳潴留，避免严重不良事件的发生。

呼吸的正常值推荐参考肺功能的正常值。其实对肺及呼吸的检查，肺功能检查能做到较全面且到位的检查，其反应的问题从气管到肺，从感染到过敏等，都能检测出来。而对于肺功能的正常值，具体分析如下：1、肺活量和用力肺活量：肺活量和用力肺活量的正常值是70%-100%之间；2、一秒量和一秒率：此检查主要观察气道通畅问题，在慢性阻塞性肺疾病、哮喘的病人或者支气管扩张等支气管疾病时，非常有意义。一秒量的正常值是80%-100%，此百分数都是实测出的值和预计值。肺中的呼吸检查和身高、体重、性别、胖、瘦都有相关性，所以没有标准的正常值能让每个人都适用，而是由每个人的身高、体重计算出来，一秒率的正常值是70%-100%，和一秒量有小的差异；3、换气功能：换气功能即弥散功能，正常值是80%-100%，可以作为参考。

总是大喘气的原因一般有以下几种： 1、患者有慢性鼻炎、鼻窦炎、过敏性鼻炎或鼻息肉等问题，会导致鼻腔不通畅，鼻腔不通畅以后就会用口呼吸，当患者进行运动，特别是进行剧烈的活动，或受凉感冒以后，就会出现大喘气的现象； 2、患者存在呼吸道过敏性疾病，比如支气管哮喘、慢性阻塞性肺疾病等，在受到感冒、感染及过敏性气体刺激以后，或在长期剧烈运动过程中，也会出现大喘气表现； 3、患者有消化系统的疾病，最常见贲门失弛缓症，如果不进行深吸气的动作，胃气就比较容易上逆，会出现胃食管反流，导致胸闷和气短的症状，所以必须要进行深呼吸和大喘气，才能缓解主观上面的不适症状。

讲解医师：张鸿  （主任医师）
就职单位：首都医科大学附属北京朝阳医院呼吸与危重症医学科
慢性阻塞性肺疾病，是一种持续呼吸道症状和不可逆气流受限为特征的慢性气道炎症，它与有毒、有害颗粒的接触是相关的。它的主要症状包括气短或呼吸困难，早期在较剧烈活动时出现，后逐渐加重，以致在日常活动甚至休息时也感到气短，是慢阻肺的标志性症状。慢性咳嗽、咳痰随病程发展可进行性加重，常晨间咳嗽明显，夜间阵咳或排痰，痰一般为白色黏液痰或浆液泡沫性痰，偶可带血丝，清晨排痰较多，急性发作期痰量增多，可有脓痰、喘息和胸闷，部分病人特别是重症病人或急性加重时可以出现喘息。另外晚期病人体重下降、食欲减退症症状也可以出现，总体来说慢性阻塞性肺疾病，它的起病缓慢、病程较长。早期可以没有自觉症状，晚期症状就会出现的比较明显，而且症状会进行性加重。