慢性肾衰竭

讲解医师：吴小燕  （主任医师）
就职单位：武汉大学中南医院肾病内科
因为肾衰竭有原发于肾脏本身的疾病，也有继发于其它脏器的疾病，最后累及到肾脏。对于早期预防，如果是继发性疾病，会累及到肾脏，病人如果有高血压、糖尿病等家族史，则可以在早期体检中，发现有没有肾脏病出现的蛛丝马迹，有没有蛋白尿、有没有血尿等，定期去复查，有意识的去发现它。对于原发性的肾小球疾病，还要通过健康的体检，虽然尿检不是唯一能在早期发现其蛛丝马迹的办法，但是也更多的藏在小便的化验单中。经常体检可以早期发现引起肾脏病的苗头，然后对继发和原发的肾病进行积极的治疗和防控，这也是防止尿毒症进展的一个非常重要的手段。即首先要早期发现有没有出现肾小球疾病的原因。第二、如果有了这些疾病，要对这些疾病进行积极的防控，因为所有病因都可能在进展的过程中最终导致慢性肾衰竭。慢性肾衰竭怎么样去防治？这个课题太大，我自己认为应该在病因上进行防控，如果已经出现了肾功能不全，也不要灰心。有的病人认为反正要肾衰，现在是不是就可以不用治疗了。其实不是这样，因为采取积极的防控措施，可以延缓慢性肾衰竭的进展，延缓它进入到透析的时期。

讲解医师：智淑清  （主任医师）
就职单位：内蒙古医科大学附属医院肾脏内科
慢性肾功能衰竭能够存活的时间，决定于导致慢性肾功能衰竭的原发疾病、年龄以及含有的并发症、是否得到积极的对症治疗。一般情况下慢性肾炎导致的慢性肾功能衰竭存活时间是10年左右，糖尿病导致的糖尿病肾病，以及慢性肾衰竭进入透析后存活的时间是5-10年，而高血压引起的肾衰竭常常由于脑出血和脑梗塞而危及生命。其他原因导致的慢性肾功能衰竭，如痛风性肾病、狼疮性肾炎等等，如果治疗及时，存活的时间会很长。

肾功能衰竭不一定是尿毒症。肾功能衰竭分为急性肾衰竭和慢性肾衰竭，尿毒症属于慢性肾衰竭的范畴，慢性肾衰竭可分Ⅴ期，终末期是尿毒症期。如果是急性肾衰竭，尽管血肌酐指标已经很高，但70%的患者可以治愈，故不能说尿毒症就是肾功能衰竭，需将其辨别开来。 而慢性肾衰竭的分期是根据血肌酐水平来评判，如果血肌酐＞707μmol/L，则称为尿毒症期；如果属于急性肾衰竭，尽管血肌酐已经达到707μmol/L，也不能称为尿毒症期，这部分病人经过积极的治疗后，肾功能可以恢复正常。

慢性肾衰竭的病人发展到CKD4期的时候，一般就不能康复。这一时期主要的任务，第一预防并发症，第二开始准备透析治疗，所谓的慢性肾脏病，分期主要根据估算的肾小球滤过率来进行分期，具体如下：1、CKD1期：通常情况下，病人估算的肾小球滤过率＞90，这时候病人有血尿、蛋白尿，或者有肾脏的其它形态和功能改变；2、CKD2期：肾小球滤过率在60-90ml/min之间，这时候也要求病人有肾脏的形态和功能改变；3、CKD3期：肾小球滤过率在30-60ml/min之间；4、CKD4期：肾小球通过率在15-30ml/min之间；5、CKD5期：肾小球通过率＜15ml/min的时候，这一期对应的是以前的尿毒症期。CKD4期的时候，病人肾小球滤过率已经很低了，这时候病人的尿中，排出的毒素也减少，就会出现水和毒素在体内蓄积的情况，病人会出现水肿、高血压、贫血、酸中毒、电解质紊乱，甚至消化系统症状等，这时候，通常要给病人相应的治疗，针对并发症进行治疗，除此之外，还要求病人从心理上到生理上都做好血液透析或腹膜透析的准备。

慢性肾衰竭护理方法如下： 1、一般护理：首先休息最为重要，通常建议肾衰患者需注意适当休息，不能参加剧烈运动。但也并非绝对卧床，建议患者采取慢走或快走，根据自己体质进行。比如根据年龄、血压、心脏情况，选择是快走还是慢走，进行适当运动。对于剧烈跑步，或者是打球，例如打乒乓球、打篮球、打羽毛球等，此类运动均不建议进行； 2、饮食护理：肾衰后患者饮食上存在要求，如果患者已经透析，饮食无需特别限制；如果未透析或在透析间期还需要注意。若摄入高蛋白或含钾、含磷高的食物，常可使血磷、血钾、蛋白增高，加重身体负担。对于未透析的患者建议以素食为主，避免进食高磷、高钾食物；而水肿患者需注意水的摄入； 3、皮肤护理：部分患者皮肤瘙痒容易脱皮，需注意适当洗澡，使用护肤品避免剧烈搔抓引起皮肤感染。 4、口腔护理：需定期刷牙清洗口腔，部分患者饭后不漱口、刷牙姿势不正确，容易使口腔滋生细菌。

血液滤过的适应症如下： 1、高血容量所致的心力衰竭、急性肺水肿； 2、高肾素型顽固性高血压； 3、严重水电解质紊乱、酸碱失衡等； 4、药物或者毒物中毒； 5、尿毒症性心包炎、皮肤瘙痒、周围神经病变等中分子毒素所致症状； 6、急慢性肾衰竭伴低血压、多脏器功能衰竭、严重继发性甲状旁腺亢进； 7、感染性休克、急性呼吸窘迫综合征、多脏器衰竭等； 8、肝性综合征昏迷患者。

达到糖尿病肾衰竭应该属于糖尿病肾病的3-4期。其症状如下： 1、糖尿病肾病是大量蛋白尿，造成肾小球的硬化，病人表现严重的浮肿，还会出现难治性高血压，浮肿用利尿剂控制不住，其和慢性肾炎引起的肾衰竭不一样。慢性肾炎到最后出现肾衰竭时，不会出现低蛋白血症； 2、糖尿病肾病的病人会出现难以控制的低蛋白血症，从而引起双下肢的水肿，严重的会出现胸腔、心包、腹水，胸腔都会出现大量的积液，即浆膜腔积液。这种病人比较痛苦，出现以上症状只能按照慢性肾衰竭去对症治疗，此时需要保护残余肾功能，达到一定的程度，需要做透析治疗，其透析的指征比慢性肾炎引起的肾衰竭指征要宽，有的病人可能肌酐180μmol/L就需要做透析。慢性肾炎的病人肌酐在600-700μmol/L时才去透析，此类病人需要早治疗； 3、还有的病人由于出现心功能的异常，需要纠正心衰。

慢性肾衰竭在早期无明显临床症状，慢肾衰病人通常是通过体检发现。患者出现严重症状提示进入尿毒症期，具体如下： 1、尿毒症期严重并发症是水钠潴留，即水和钠无法排出，导致尿量少、水肿；肿到一定程度时伴随少尿过程，患者会出现急性左心衰； 2、恶性高血压或高血压急症的发生，会诱发急性心脑血管疾病，如心绞痛或心梗；或者脑血管疾病，如脑血栓或脑出血，这种情况需积极控制血压； 3、肾脏本身是排泄、排水，排体内毒素的器官，肾衰竭尿毒症期患者除水潴留还有毒素潴留，患者内环境紊乱，会出现严重的代谢性酸中毒，同时出现低钙血症，患者会有不同程度的抽搐； 4、毒素水平较高，患者会出现尿毒症脑病、抽搐表现等； 5、重度贫血可导致病人出现极度乏力，加重心脏和肾脏负担，最终导致心脏疾病的发生。

肾功能衰竭分为急性肾衰竭和慢性肾衰竭，急性与慢性肾衰竭发生机制不同，因此预防措施有所不同，具体如下： 1、急性肾衰竭发生机制主要是肾脏缺血灌注、肾后性梗阻因素、肾性因素；如果已经出现急性肾衰竭，需改善患者肾脏有效灌注、维持肾脏灌注，不可乱用药物，尽量专科诊治，此过程中不可擅自用药，尤其不可使用肾毒性的药物，如喹诺酮类抗生素、中草药，会加重肾功能衰竭，加重肾衰的严重程度； 2、若发生慢性肾炎，一定要积极治疗；如为高血压、糖尿病病人，则需严格控制血压、血糖，使其在标准范围，还需长期到肾内科门诊随访观察肾损害程度；如果是肾后性梗阻性因素导致肾衰竭，需泌尿外科尽早介入，解除梗阻，促进肾功能恢复。

慢性肾衰竭的病人可以吃梨子，慢性肾衰竭病人的饮食要求是低蛋白、低盐、低脂、低嘌呤饮食，梨子符合以上的饮食要求，所以病人可以吃梨子，而且梨子含有很多的微量元素和维生素，吃梨有利于改善肾衰病人的整个营养状况和食欲。如果病人的肾功能损害比较严重，要少吃梨子，具体原因如下：1、含水量多：如果病人的肾功能损失比较严重，吃过多的梨子则会导致水分的摄入过多，导致病人出现水肿、高血压等，甚至会影响心脏的功能；2、含糖量多：糖进入人体后会影响病人的糖脂代谢；3、其他：吃梨子容易造成腹泻等情况，可能导致病人出现肾前性肾衰。