心肌梗死

心肌酶包括CK、CK-MB，就是肌酸激酶以及肌酸激酶同工酶，还有肌钙蛋白、肌红蛋白，检查分以下几种情况： 1、胸痛发病1-3个小时就诊，可以单纯查肌红蛋白，因为肌红蛋白在心梗出现1-3小时就可以增高，肌钙蛋白多数在3-5个小时增高，CK和CK-MB多数在胸痛症状发生6-8个小时增高，持续48-72小时恢复正常； 2、胸痛1周就诊，CK、CK-MB可以完全正常，肌钙蛋白可以持续1周-10天，甚至15天左右，这个情况下查肌钙蛋白的意义更大。心肌梗死根据发病时间来查心肌酶。 3、心肌炎时心肌酶也会有异常，主动脉夹层或者肺栓塞时心肌酶也会增高，所以要根据具体情况来看。尤其是对于心梗病人，查CK、CK-MB、肌钙蛋白、肌红蛋白的时机不同。

出现以下情况时需要植入临时起搏： 1、急性心肌梗死合并严重的三度房室传导阻滞，即有急性缺血症状，导致传导功能呈一过性障碍的病人，应先植入临时起搏救命保驾。在临时起搏保驾的情况下，迅速开通血管，其传导性可能就会改善，临时起搏可以及早拔除； 2、病人在永久起搏器植入之前，病人的症状比较重，有晕厥、黑蒙等情况的发生，病人对起搏器依赖性比较高，应迅速植入临时起搏，为永久起搏做准备； 3、本身有较重的心动过缓病史的病人，要做非心脏手术。此时应考虑到手术安全性，可以临时起搏保驾护航。

胸背部疼痛通常由于背部棘上韧带炎、棘间韧带炎以及筋膜炎导致，少数情况下部分老年人，由于急性冠脉综合征、心肌缺血造成心绞痛或心肌梗死，也容易产生左侧胸背部放射性疼痛，或由于右侧胆囊炎急性发作时，也可产生背部放射性疼痛或牵涉性疼痛。对于部分患有骨质疏松的老年人，搬运重物或打喷嚏都可能造成椎体压缩骨折，这种应力性骨折也常是胸背部疼痛的原因。纵隔肿瘤、肺炎、肺癌或胸膜炎等也可产生胸背部疼痛。所以胸背部疼痛涉及的疾病与系统较多，要根据患者年龄、伴随症状、加重因素进行体格检查与影像学检查，进行多学科会诊才能够得到正确诊断，并采取相应治疗方法。大部分年轻人，如果胸背部疼痛常由于无菌性因素导致，软组织慢性损伤是最重要的疼痛致因。要注意避免长时间伏案工作，避免弯腰持重过多，也要避免屈颈低头、坐姿不良，才能够减少脊柱后方肌肉韧带牵拉，减少慢性劳损。疼痛不能缓解时，一定要及时到医院检查，寻找病因，采取相应治疗方法。

陈旧性下壁心肌梗死，表示患者存在急性心肌梗死已经达到8周，坏死心肌组织被纤维组织替代，而针对陈旧性心肌梗死进行治疗，可以预防心肌梗死的复发以及相应并发症，常见治疗如下：1、药物治疗：患者需进行药物治疗，如阿司匹林、氯吡格雷等，具有抗血小板聚集作用。并且患者可以使用他汀类药物，具有降脂、稳定斑块作用，如阿托伐他汀、瑞舒伐他汀等。另外，患者可以使用扩张冠状动脉、改善血流药物，如硝酸酯类药物、β受体阻滞剂，可以降低心肌耗氧、改善预后，而钙离子拮抗剂可以改善冠脉血流；2、其他治疗：患者在进行药物治疗的同时，需要完善冠状动脉造影检查，明确病变血管的严重程度。如果患者有适应证，可以考虑行冠脉介入治疗。若血管狭窄严重，无法行介入治疗，则需要考虑行外科手术搭桥治疗。

讲解医师：于丽红  （主任医师）
就职单位：哈尔滨市传染病医院医学影像科
陈旧性下壁梗塞一般是指患者曾经有过急性下壁心肌梗塞的病史，在心肌梗塞数月以后，患者没有心肌梗塞的临床症状出现。但是在进行心电图检查的时候可以发现，在下壁导联，也就是Ⅱ、Ⅲ、AVF导联有病理性Q波的存在，Q波的时限大于0.04秒，Q波的深度超过本导联R波的1/4。在下壁导联伴有T波的倒置，不同程度的ST段压低，但是有的病人ST-T可以是正常的。要注意的是，如果Ⅱ、Ⅲ、AVF导联出现异常Q波的时候，要排除急性肺梗塞以及预激综合征等，仅单独的标Ⅲ导联出现Q波，一般没有临床意义。

心肌梗死和心绞痛均为冠心病的不同表现。血管冠状动脉狭窄较轻时表现为心绞痛，即阵发性胸闷，持续时间较短，当狭窄程度越来越重，血管完全闭塞便可发生心肌梗塞。因此心绞痛和心肌梗死为同一病的不同发展阶段，临床表现相似。心肌梗塞前期症状如下： 1、安静休息或稍微活动后即可出现症状； 2、心绞痛持续10-20分钟，甚至更长时间； 3、症状较以往加重，胸痛持续时间变长，且伴随大汗、乏力等。

冠心病与心绞痛最大的区别，是概念上的区别。冠心病是整体概念，外沿较大，其中包含心绞痛、心肌梗死。心绞痛是一种诊断，属于冠心病中的一种类型，可以分为稳定型心绞痛、不稳定型心绞痛，因此两者从概念上就不相同，具体区别如下：1、冠心病：主要指心脏冠状动脉内，出现动脉粥样硬化性狭窄病变，当狭窄程度达到管腔面积50%以上，即可诊断冠心病。当狭窄程度加重后，会发生心肌供血不足，而表现为胸痛、胸闷、气短等各种不适；2、心绞痛：如果在冠心病基础上，出现胸痛、胸闷、气短等各种不适，称为心绞痛。心绞痛的发生，多与某些诱发因素有关，如运动劳力时或情绪激动、紧张时、饱餐以后。如果随着病变的进展，由稳定型心绞痛转为不稳定型心绞痛，可以在静息时出现明显的疼痛不适，进一步发展就可能会出现心肌梗死。因此如果出现心绞痛的症状，要去明确冠状动脉的狭窄程度。如果是严重狭窄，在药物治疗的基础上，还需要进行介入手术的干预。

不稳定型心绞痛是一种慢性疾病，发病时可能会引起心肌梗死，威胁人的生命。不稳定型心绞痛表现为不稳定的斑块，可出现破裂形成血栓，造成部分堵塞血管。不稳定型心绞痛患者出院后需要定期心内科门诊随诊。低危不稳定型心绞痛患者1-2个月随访1次，中、高危不稳定型心绞痛患者无论是否行介入治疗均应1个月随访1次，如果病情没有变化，比较稳定，不稳定型心绞痛患者需要半年随访1次。

以下三条标准有两条即可以诊断为急性心肌梗死，如： 1、典型胸痛：不一定均是心绞痛样表现，也可能只是胸部有压力感或者呼吸困难，不典型患者表现为颈部、下颌、牙齿不舒服，尤其是伴有出汗、症状持续半小时以上不缓解； 2、典型心电图表现：心电图ST段抬高； 3、血液检查：如果有症状，血液检测心肌标志物，比如肌钙蛋白或者肌酸激酶同工酶等升高。 此外，需要与病毒性心肌炎相鉴别，因为此病表现也可类似于心肌梗死，需要通过临床手段帮助判断，如症状是否典型，是否有前期病毒感染症状包括上呼吸道感染、感冒或者腹泻等。心肌梗死诊断金标准为急诊冠脉造影发现冠脉血管完全堵塞，局部有血栓。

肌钙蛋白高的治疗与病因相关，建议明确原因，进行对应治疗，具体如下： 1、首先考虑急性心肌梗死，在窗口期内可以考虑静脉溶栓治疗，必要时要急诊介入手术、植入支架，从根本上解决冠脉堵塞的问题，后续给予冠心病二级预防治疗； 2、肌钙蛋白升高还要考虑病毒性心肌炎，要积极抗病毒治疗，改善心肌能量代谢，必要时应用激素治疗； 3、肌钙蛋白轻度升高要考虑药物导致的心肌损害，如化疗药物有时也会导致心肌损害； 4、有时一氧化碳中毒也会导致肌钙蛋白升高。急性期通过高压氧治疗可以在短时期内迅速恢复； 5、患者如果在住院期间发现肌钙蛋白升高，首先要开通静脉通路，监测和防止心肌梗死不良事件发生，进行冠状动脉造影检查，在手术过程中发现冠脉闭塞可以给予支架植入手术。对于不适合手术的患者需保持绝对卧床休息，降低心肌氧耗量，减少心肌损害。一般治疗后都要进行血小板抗凝治疗，会引起出血性心力衰竭或主动脉夹层等疾病。