心肌梗死

下壁心肌梗死可由右冠状动脉闭塞，或者左冠状动脉回旋支闭塞导致，主要取决于冠状动脉优势分型。通常特定冠状动脉病变堵塞，可造成相应区域心肌细胞发生坏死，如果出现下壁心肌梗死，常见的血管堵塞情况如下：1、右优势型：多数国人均为右优势型，即右冠的动脉供应右心室血液同时，还供应左心室下壁和正后壁心肌的血液，当右冠状动脉闭塞时，可引发下壁心肌梗死、正后壁心肌梗死，以及右室心肌梗死；2、左优势型：即左冠动脉回旋支，供应左心室高侧壁血液的同时，还发出分支，供应左室下壁和正后壁心肌的血液，当回旋支发生闭塞时，可引发心肌高侧壁以及下壁、正后壁心肌梗死。因此出现下壁心肌梗死，应加做18导心电图，判断是否合并其他部位心肌梗死，从而明确血管闭塞类型。如合并右心室心肌梗死，多为右冠动脉闭塞所致，如合并高侧壁心梗死，多为左冠回旋支闭塞所致，有利于指导冠脉介入及搭桥治疗。

心肌梗塞又称为心肌梗死，30岁心肌梗死患者，应进行如下治疗：1、早期血运重建：包括静脉溶栓治疗，冠脉介入治疗，尽早充分持续开通梗死相关血管，挽救病变坏死心肌，改善患者预后，溶栓治疗适用于，发病6小时之内的ST段抬高型心肌梗死，介入治疗可放宽至发病24小时内，或可择期进行血运重建、冠脉介入治疗，对于病变广泛，不适合介入治疗患者，可行冠脉搭桥治疗，进行血运重建，改善心肌血供，改善预后；2、冠心病二级预防：包括阿司匹林、氯吡格雷、替格瑞洛等抗血栓药物治疗，以及他汀类调脂药物，如阿托伐他汀、瑞舒伐他汀，稳定斑块，降低血脂治疗，同时应明确高血压、高血糖、高血脂等高危因素。针对上述高危因素，应用降压药物，如培哚普利、贝那普利、苯磺酸氨氯地平、非洛地平等，降压至140/90mmHg以下，或130/80mmHg以下，改善高血压预后，同时改善冠心病二级预防，降低血脂，使血糖达标，一定程度上抑制动脉粥样硬化进展，改善心肌梗死预后；3、并发症的治疗：对于形成相关并发症患者，应积极治疗并发症，针对心力衰竭患者，可应用强心剂地高辛、利尿剂呋塞米等，改善血流动力学，并可应用血管紧张素转换酶抑制剂，贝那普利，以及β受阻断剂，如美托洛尔，醛固酮受体拮抗剂，如螺内酯等，抑制心肌梗死后心肌重构，改善心腔扩大，心力衰竭等预后。对于并发心室附壁血栓形成患者，可应用达比加群、利伐沙班等抗凝药物，抑制血栓栓塞性并发症。针对心肌梗死患者，进行如上综合治疗，可明显改善患者预后，提高生存率。

急性心肌梗死是临床急危重症，所以急性心肌梗死的病人首先要监测其生命体征，即血压、呼吸、氧饱和度，心率、心电监护。 如果病人出现生命体征不稳定，要立即开始心肺复苏；如果是病人病情稳定，首先在10分钟内给病人做12导甚至必要时18导心电图，同时抽血化验、心梗三项的化验、BNP的化验、血常规、凝血DIC化验、急诊生化、肌酐化验，这些检查项目应尽早进行。 如果有必要，也可以做心脏彩超，观察心肌有无节段性运动异常。还可以做心肌核素灌注扫描，检查病人有无心肌缺血情况，帮助医生进行急性心梗的诊断。

讲解医师：杨文涛  （主治医师）
就职单位：东营市人民医院心内科
急性心肌梗死在做完手术以后饮食要注意，以清淡饮食为主，每餐要吃到7-8成饱，不要吃得过饱。急性心肌梗死的饮食，选择以粥类和蔬菜等好消化的食物为主，像肉、蛋、豆制品尽量不要使用。因为急性期心肌梗死的人群，消化功能会受到严重的打击，吃难消化的食物会导致血流过多的分布到消化系统，会导致消化系统的不适。最重要的是消化系统的血流增加，可能会导致相对性的冠状动脉窃血表现，冠状动脉的血流供应不足，会影响心肌的恢复情况。过了急性期以后，大约3-7天的时间，可以适当的加用好消化的肉糜或蛋类等食品。

近年来，因冠状动脉造影的普及，心肌桥在冠状动脉造影的检测率为0.51%-16%不等。心肌桥发生后，因壁冠状动脉在收缩期被挤压，从而造成远端缺血，可引起类似于心绞痛发作的胸痛、心律失常，偶见心肌梗死，甚至猝死。但多数心肌桥无临床意义，无需特别处理。患者生存期需根据心肌桥严重程度而定，若合并其它情况，如心脏病、冠心病、心衰、糖尿病、高血压，应进行综合分析。

心力衰竭患者从Ⅰ级心功能到Ⅳ级心功能，通常需要5-10年。如果导致患者发生Ⅰ级心功能不全的病因是慢性疾病，比如高血压、糖尿病、冠心病或瓣膜疾病等，发展相对比较缓慢，患者可以有5-10年，甚至十几年的病程，才能进展到Ⅳ级心功。如果患者心力衰竭病因是比较急性的心力衰竭疾病导致，比如急性冠脉综合征(ACS)、心肌梗死或急性肺动脉高压，以及相应的恶性心律失常，心功能从Ⅰ级到Ⅳ级，可能会在几个月甚至不到几个星期，就可能会进展到严重的情况。对于心力衰竭的发展进程，应对患者的心力衰竭病因进行综合评估，通过做相关检查，比如心脏超声、动态心电图，必要时可能还要做冠脉造影、心脏核磁扫描、复合超声心动图，以及心力衰竭标记物，比如脑钠肽水平、SGLT-2，以及ST2等水平的综合测评，才会给出综合病因的判断，对心力衰竭进展的速度，会有比较全面的评估和了解。

低血压即低压＞90mmHg相当于高血压，因诊室医生测血压≥140/90mmHg提示为高血压，则患者可能存在以下风险：1、肾脏：患者可出现肾损伤、肾小球硬化及肾动脉硬化、动脉狭窄，从而引起肾功能不全等，若持续时间较长则可引起肾衰竭；2、心脏：可引起心脏供血的血管发生动脉粥样硬化、狭窄甚至突然闭塞，可导致心肌梗死，而狭窄可诱发心绞痛；3、眼部：可导致患者眼底动脉硬化，进而出现眼底相关病变；4、脑部：若低压长期＞90mmHg，可导致脑动脉粥样硬化而出现斑块、狭窄甚至堵避，患者可发生脑缺血、脑梗死等情况；

心脏放置支架属于非常简单、成熟的技术，放置支架后可以从手术台上直接走着回病房，当天即可出院，第2天可以进入正常状态，进行轻体力活动或运动，但不建议进行剧烈运动，可以过1个月后再进行。通常放置支架是由于心绞痛或心肌梗死引起，其中心肌梗死由于血管堵塞导致心脏坏死，需要放置支架，此时不光与支架本身，还与整个心肌梗死相关。对于心肌梗死所引起的放支架，需要让心脏得到充分休息，有利于疾病恢复，一般建议休息1-3个月后，可进行轻体力运动，包括快步走或慢跑。而术后1个月之内建议以休息为主，让心脏得到充分恢复。 所以，支架本身不影响运动，但需结合病情综合判断。心脏支架放置后需观察病情，一般无需卧床休息，但如果患者病情本身较危重，如发生急性心肌梗死而接受支架，依旧需卧床休息。因为心肌梗死后支架是促进恢复的方法，但因为心肌坏死后容易发生低血压、心律失常等情况，需要卧床休息。

心脏支架多久可以性生活跟其它问题，比如病人术后多长时间能恢复正常生活一样。性生活也是普通生活的一种，可以分为以下情况： 1、急性心肌梗死患者做急诊PCI治疗，虽然血管再通，但是病人自身修复过程还持续在进行，所以病人一定要注意； 2、心肌梗死患者机械并发症高发期应该在两周之内，患者不要掉以轻心，在这个过程当中，如果有剧烈活动，不用性生活，哪怕普通大便动作都可能导致心脏破裂，导致病人死亡，所以一定在6-8周以后进行性生活； 3、稳定型冠心病患者如果做PCI治疗分两大类。病人虽然有心绞痛，但是心脏功能完全正常，除要坚持药物治疗之外，术后很快病人可以恢复到性生活。如果病人是稳定型冠心病患者，但心脏功能可能会非常差，而且心脏功能恢复可能需要长期过程。很多资料表明，尤其冬眠心肌恢复可能需要7-8个月以上。 所以性生活恢复还是经过专业医生判断，在康复医生指导下再进行性生活。

如果高血压患者突然血压升高到180mmHg，首先要明确是否规范测量血压，如果规范则该血压存在参考价值。其次要排除一下引起高血压的诱因，比如是否为情绪激动、运动时量得的血压。 一般要在消除诱因并安静休息10-30分钟以后，再一次测量血压，如果高压还是180mmHg，根据血压分级危险分层评估，患者属于3级高血压，属于高危或极高危患者，即患者出现心血管不良事件的风险比较大。 有可能会出现心绞痛、心肌梗死、急性心力衰竭或脑出血、脑梗死等。特别是有主动脉夹层的患者，要防止主动脉夹层破裂出血的严重后果。 如果血压是突然增高到180mmHg又伴有严重头疼，胸闷等症状，或患者本人也比较紧张，像这样的患者建议去医院降压治疗，必要时还要做心电图、头颅CT等相关检查，以防心血管不良事件的发生。 如果是因为收缩压平时偏高的高龄高血压患者，高压从160mmHg升高到180mmHg，患者又没有任何不舒服的症状，可以通过口含降压药或口服平时降压药，不一定马上去医院，但是要注意血压监测、按时服药。 建议选用1-2种长效的降压药，同时要坚持良好的生活方式，保持正常体重，还需要控制好血脂，保持身心愉快。