心包炎

我国结核引起的缩窄性心包炎最为常见，其次为化脓性、细菌性，近年逐渐出现非特异性的心包炎，如尿毒症性和红斑狼疮性心包炎也可继发引起缩窄性心包炎。随着医学的进步，一些肿瘤性疾病，放射性治疗或心脏直视手术引起的缩窄性心包炎也在增多。目前少见的是血吸虫、阿米巴等寄生虫感染导致的缩窄性心包炎。此外，有报道显示，肾移植、抗凝以及心包积血、血结块也可导致缩窄性心包炎。 缩窄性心包炎可威胁患者生命安全，一般尽量在缩窄性心包炎没有形成前对心包炎进行很好的处理，避免发展为缩窄性心包炎。如果病情稳定，也可外科剥离心包来缓解症状。

一、急性心包炎的治疗：1、镇痛治疗：需要患者休息、吸氧，给予对症止疼治疗，可使用强痛定、杜冷丁、吗啡等药物进行镇痛治疗；2、止疼、抗炎治疗：急性非特异性心包炎者，可以使用非甾体类抗炎药，如阿司匹林、吲哚美辛等进行止疼、抗炎治疗；3、抽取心包积液：急性心包炎引起心包填塞，要及时给予患者抽取心包积液；4、抗结核治疗：若为结核性心包炎，要给予患者积极抗结核治疗。二、急性心包炎的分类：1、纤维蛋白性心包：患者主要表现为剧烈胸痛，一般位于心前区，同时可以闻及心包摩擦音；2、渗出性心包炎：出现心包积液，说明患者进入急性渗出性心包炎阶段，此时胸痛逐渐缓解，患者会出现心包积液、心包填塞的一些表现，大量心包积液会引起患者右心衰竭，表现为腹胀、纳差、下肢水肿、颈静脉怒张、出现Kussmaul征，即患者吸气时颈静脉怒张明显，一旦大量积液引起心包填塞，就会出现典型Beck三联征，患者表现为颈静脉怒张、血压下降、心音低钝，需要行紧急心包穿刺，抽取心包积液，以解除心包填塞。

缩窄性心包炎如果经过恰当治疗，可以长期得到缓解或达到治愈的程度。缩窄性心包炎常见类型为结核性心包炎，结核包括急性、慢性，反复对心包造成损害，导致心包出现增厚、粘连，甚至像铠甲一样将心脏包裹在内，通常会对心脏舒张、收缩产生较大影响，心脏活动受到限制，从而出现静脉回心血量受到障碍。部分患者可表现为消化不良、肝脾肿大，以及下肢、腰骶部水肿等。缩窄性心包炎早期主要治疗为去除结核或其他感染灶，而缩窄性心包炎阶段，主要为外科干预，以及药物治疗。外科干预主要将心脏外层的心包剥离，即将缩窄、挛缩、增厚的心包膜剥离，从而解除对心脏的限制，让心脏功能得到恢复。

缩窄性心包炎的临床特征，通常有以下几个方面：1、常见于结核病人：如肺结核，部分病人可能患有结核性心包炎，但并没有出现心功能不全的表现；2、进展比较缓慢：通常缩窄性心包炎症状出现比较慢，通常心包增厚、挛缩、纤维化后逐渐变得像铠甲一样，将心脏包裹在内，从而影响心脏收缩和舒张；3、引起心功能下降：比如体力活动受到限制，活动耐量下降，出现疲劳、无力，以及精神状态下降等，在活动过程中病人容易出现胸闷、气短等心慌表现；4、其他系统的症状：比如消化不良，通常由于静脉血回心受到限制，包括消化系统的静脉血回心受到限制，容易出现胃肠道黏膜淤血，从而出现消化不良的表现。如果给病人做体格检查，发现血压比较低、心率偏快，以及头颈部静脉比较明显，肝、脾肿大，容易触及到腹部脾、肝等表现，严重时可能会出现下肢、腰骶部等低垂部位水肿。

缩窄性心包炎手术大小可以通过与其他心脏手术进行比较，从而判断。缩窄性心包炎手术通常为开胸，或从肋间隙进到心包腔进行手术，但与冠状动脉搭桥或心脏瓣膜置换手术相比，总体创伤小、恢复快、风险更小，通常不需要长时间恢复，术中可能不需要体外循环、阻断大动脉血流等。如果与冠状动脉搭桥、心脏瓣膜置换相比，心包手术较小。缩窄性心包炎手术的主要术式，通常为心包打开后将包裹在心脏表面增厚、挛缩、纤维化，甚至钙化的心包进行剥离，也称为开窗手术。从而去掉增厚、硬化的心包，减轻对心脏收缩、舒张的限制作用，解除对心脏的压迫，使心脏的主要功能，以及静脉回心血量得到有效缓解或完全恢复。

心包炎的鉴别诊断，通常有以下几个方面：1、临床表现：如发热、白细胞升高、胸痛、心慌、胸闷等症状。与其相近的疾病，如急性心肌梗死的心电图类似表现，或胸膜炎、呼吸道系统疾病，比如气管炎、胸膜炎、肺炎等，均需要与心包炎进行鉴别，通常做心脏彩超观察心包有无积液、渗出，以及听诊有无心包摩擦音等；2、原因：引起心包炎的原因可以为感染性，也可以为非感染性，感染性原因如特殊结核感染、普通化脓性细菌感染、病毒性感染等。非感染性原因如肿瘤放射、尿毒症心包炎、心肌梗死后心包炎等。通常应检查有无肾功能异常，以及肌酐、尿素氮、白细胞是否异常升高等感染表现。

心包积液的治疗如下： 1、根据病因：如果为感染导致，进行抗感染治疗；如果为非感染原因导致，针对原发病做相应治疗，如果为肿瘤导致，针对肿瘤做相应治疗； 2、根据心包积液量治疗：心包积液是否引流取决于患者有没有心包填塞症状，如果心包有填塞症状，心包积液量过多，必须做相应心包穿刺，放引流管引流出心包积液。只有将心包积液引流出，心脏才能恢复正常节律性跳动； 3、根据并发症治疗：如果为反复心包积液造成心包粘连，临床上称为做缩窄性心包炎，需要做相应手术处理。手术处理为影响到心脏的粘连组织做相应切除，切除以后心脏才有充足空间恢复，心脏泵才能正常运转。 因此心包积液处理分为病因处理，根据心包积液的量做相应处理，以及根据患者有无并发症做相应处理。

心包积液是一种相对比较常见的临床表现，是心包疾病的重要体征之一。心包即包在心脏外面的纤维囊性结构，有脏层和壁层，位于脏层和壁层之间的液体即为心包积液。少量心包积液可起到润滑作用，但如果积液量太多，由于外面相对固定，则会对心脏造成压迫，使得心脏功能下降。心包积液原因包括特发性、感染性，以及结缔组织疾病、代谢性疾病、肿瘤、放射、外伤、手术等，具体如下： 1、感染性因素：病毒相对较多见，如柯萨奇病毒、流感病毒等，细菌感染如金黄色葡萄球菌、肺炎球菌等感染，还包括结核分枝杆菌引起的结核性心包炎，均可能引起心包积液。此外，寄生虫感染也可引起心包积液； 2、自身性免疫性疾病：如红斑狼疮、类风湿关节炎、硬皮病； 3、肿瘤：包括淋巴瘤、白血病、转移性肿瘤等。 心包积液根据积聚量以及速度不同，临床表现可以有很大差别，可以从完全无症状到发生心包填塞、危及生命等，此外可以合并发烧、胸痛、胸闷等症状。少量心包积液无需处理，中量和大量积液，尤其伴心包填塞，需急诊进行心包穿刺引流。

心包积液分为感染性、非感染性，少量心包积液患者可能没有明显感觉，大多数可能是心脏B超检查而偶然间发现。如果是大量心包积液，患者可以出现症状，比如胸闷、气急、血压低、脉搏快、心跳快、端坐呼吸。如果是急性大量心包积液，患者症状可以非常迅速，或者可以出现心包压塞而引起死亡。心包积液形成的原因有感染性、非感染性。比如心肌炎或者严重肺炎也可以引起心包积液，这种心包积液形成的速度可快可慢。还有非感染性，比如结缔组织疾病红斑狼疮、肿瘤性疾病可以引起心包炎。 所以一旦出现心包积液，可能会出现两种情况心包大量积液，需要抽掉心包积液缓解心脏压塞，可将心包积液抽出之后做化验，检测其是感染性还是非感染性，明确包积液的形成原因，再给予相应的治疗。

如果心脏彩超提示有少量的心包积液，少于50mL，不需要做特殊治疗，只要随访观察就可以了。如果患者有其它基础病，比如尿毒症引起急性病毒性心包炎，如急性病毒性心包炎，基础病引起来的心包积液需要治疗，主要针对原发病治疗。如果是尿毒症引起来的心包炎，主要治疗尿毒症。 如果是病毒引起来的，要抗病毒治疗。如果是心衰引起来的，纠正心衰治疗。少量的心包积液如果不是器质性心脏病引起来的，不需要做特殊治疗，随访观察。