心包炎

急性心包炎最坏的结果是心包填塞，各种类型的急性心包炎都可以出现心包填塞、心包积液，如果心包积液出现速度较快，积液量较大，就可以使心包腔压力迅速上升。当心包腔的压力上升到一定限度之后，会引起心室舒张期充盈受损，继而导致心脏的排血量下降，产生体循环、肺静脉压升高等心脏受压症状，这种病理结果就称之为心包填塞。常见的导致心包填塞的心包炎类型主要有肿瘤性心包炎、非特异性心包炎、尿毒症性心包炎、与急性心肌梗死有关的心包炎、介入性诊疗后的心包积血，以及化脓性和结核性的心包炎。在临床表现方面为急性循环衰竭，静脉压不断上升，动脉压持续下降，心影大小可正常，或者搏动减弱，或伴有明显的心动过速。

急性心包炎的早期表现为心包在致病因素的作用下产生急性炎症，在致病因素作用之下出现炎症之后，主要表现为纤维蛋白渗出，因此也称之为急性纤维蛋白性心包炎，早期的临床表现是胸痛、心包摩擦音、心电图的改变。心包由脏层和壁层组成，脏层心包是由附着于心脏外膜表面的单层间皮细胞所构成的浆膜，而壁层心包为纤维性，壁层心包大部分为非细胞性，含有胶原和弹力纤维。临床中所见到的急性心包炎大致有4种类型，包括化脓性心包炎、结核性心包炎、非特异性心包炎、风湿性心包炎。

缩窄性心包炎是在急性心包炎之后，少部分患者的心包形成尖而厚的疤痕组织，心包失去弹性，明显影响到心脏收缩和舒张功能，这种类型的心包炎就称之为缩窄性心包炎。在急性心包炎之后，心包腔发生粘连可以出现疤痕以及钙质沉着，多数患者会形成轻微的疤痕，伴有局部或者较为疏松的粘连，心包没有明显增厚，并不影响心脏功能，这称之为慢性粘连性心包炎。部分患者长期存在心包积液，形成了慢性渗出性心包炎，可能为急性非特异性心包炎的慢性过程，主要表现为心包积液，如果不引起心包压塞症状也并不急于治疗。少数患者在心包炎的急性期之后出现纤维化，心包出现增厚、粘连、钙化，使心包在舒张期不能得到充分延展，从而产生了一系列的循环障碍症状。

在心包炎中，找不到明确病因的心包炎就称之为非特异性心包炎，急性非特异性的心包炎可能是由未知的病毒所感染，其临床表现与病毒性心包炎无法区别。临床中非特异性心包炎的好发年龄主要是青壮年，儿童和老年人也有发生，从性别上男性多于女性。从疾病过程中来看，起病之前患者常有呼吸道感染，呼吸道的感染与心包炎的发生常在1-2个月，平均时间为12天左右，起病较急骤，主要表现为心前区或者胸骨后疼痛，常可以见到浅、短、快速的呼吸。心包摩擦音是该病的主要体征，可以在70％的患者中出现。

干性心包炎实际上就是纤维蛋白性心包炎的另一种称呼，急性心包炎主要是心包的脏层和壁层出现的急性炎症，急性心包炎的病理改变通常为纤维蛋白的渗出。在心包炎阶段中，由于没有明显的液体积聚，主要为纤维蛋白、白细胞，以及少许内皮细胞的渗出，所以称之为干性心包炎，也就是急性纤维蛋白性心包炎。临床表现主要为胸痛、心包摩擦音和相应的心电图的改变，心包由脏层和壁层所组成，脏层心包附着于心脏表面，是由单层间皮细胞所组成的浆膜，壁层心包为纤维性，壁层心包大部分为非细胞性，含有胶原和弹力纤维。临床中最常见的心包类型主要有四种，包括化脓性心包炎、结核性心包炎、非特异性心包炎、风湿性心包炎，但这四种心包炎在起始阶段均表现为干性心包炎。

胸痛是急性心包炎的主要临床表现之一，如果患者出现急性胸痛，通常会嘱咐患者进行平卧休息。如果疼痛比较严重，可以给予非甾体类的消炎药，如果疼痛非常严重，治疗48h之后没有明显效果，可以给予吗啡类镇痛药或者给予糖皮质激素口服，缓解之后可以逐渐减少解热镇痛药物的应用剂量。对于急性心包炎出现剧烈胸痛的类型主要见于非特异性心包炎和病毒性心包炎这两种。疼痛常伴随着体位改变而加重，常与深呼吸、咳嗽、吞咽、饮食有明确关系，对于这类心包炎主要以解热镇痛药治疗为主。

渗出性心包炎是一种急性心包炎的病理类型，在心包炎的急性期，心包的脏层和壁层有大量纤维蛋白、白细胞，以及渗出的少许内皮细胞，在此时期还没有明显的液体积聚，这种状态称之为纤维蛋白性心包炎。在此之后如果病情不缓解，继续加重后心包腔中渗出较多液体，心包内填充了渗出液体，这种状态就称之为急性渗出性心包炎，渗出液可以为浆液纤维蛋白性、浆液血性、出血性或者化脓性。浆液渗出性心包炎主要临床表现是以胸闷、气短、呼吸困难为主，体格检查时可以发现心脏浊音界扩大，心尖搏动减弱，心音低坠。心电图上可以出现肢导低电压，T波低平等相应变化，超声心动图对于此类疾病的诊断有明显帮助作用。

常见的心包炎类型有急性心包炎以及缩窄性心包炎，急性心包炎包括急性纤维蛋白性心包炎和急性渗出性心包炎，临床表现包括上述两类的急性心包炎，主要特点有全身反应，患者会表现出发热、乏力、恶寒等临床表现。急性纤维蛋白性心包炎的临床表现主要以胸痛为主，病毒性心包炎和非特异性的心包炎胸痛更为严重。急性渗出性心包炎的临床表现主要是呼吸困难，体格检查时可以发现心浊音界扩大、心音低钝，超声心动图的检查更为清晰，心电图也有相应明显的改变。对于这类疾病的治疗，急性心包炎大部分以病因治疗为主，风湿性的心包炎以抗风湿为主，结核性心包炎主要以抗结核治疗为主，细菌性的心包炎主要以抗感染治疗为主。如果患者出现心脏的压迫症状，就要通过穿刺引流的方法进行治疗，否则会引起心包填塞。缩窄性心包炎的临床表现主要也是以呼吸困难为主，还会出现体腔淤血和水肿，治疗上主要以手术治疗为主。

渗出性心包炎最突出的症状是呼吸困难，呼吸困难严重的患者常采用坐位，身体前倾、呼吸浅表而费力、面色苍白，病人还可以出现烦躁等临床表现，并可以出现紫绀。呼吸困难出现的原因可能是部分气管受到压迫，而大量心包积液时还会导致肺及肺循环的受压，引起肺脏淤血，继而导致肺活量减少，使患者出现缺氧症状，也可以出现紫绀。极大量的心包积液还可以压迫气管、支气管、喉返神经、膈神经以及食道，并由此而产生干咳、声音沙哑、呃逆以及吞咽困难等临床症状。各种类型的急性心包炎都可以出现心包积液，而心包积液所导致的压迫症状与液体产生的速度、产生的量，以及心包自身的特性有一定关系。

缩窄性心包炎是在急性心包炎出现后，少部分患者由于心包在急性炎症后出现纤维化、增厚、粘连、钙化，使得心包在舒张期不能充分延展，从而导致一系列的循环障碍。在急性心包炎之后，心包可以发生疤痕粘连以及钙质沉着，多数患者只会形成轻微的疤痕，伴有局部较为疏松的粘连，心包也没有明显增厚，这种情况并不影响心脏功能，称之为慢性粘连性心包炎，在临床上并不重要。部分患者心包积液长期存在形成了慢性渗出性心包炎，可能为急性非特异性心包炎的慢性过程，主要临床表现为心包积液，如果不引起心包压塞症状，也并不需要急于治疗。其中有少数患者的心包形成尖而厚的疤痕组织，心包整体上失去伸展性，明显影响了心脏的收缩和舒张功能，这种类型的心包炎就称之为缩窄性心包炎。