心包炎

临床上通常由于急性心包炎变成慢性心包炎，最后可以发展成缩窄性心包炎。结核性心包炎由于结核杆菌所导致，创伤性心包炎以及化脓性心包炎，均由于感染因素或非特异性感染因素所导致，此外，还有自身免疫性系统疾病，包括肿瘤性疾病、尿毒症等原因，均可以导致缩窄性心包炎。临床上出现发热、胸痛、呼吸困难、不能平卧、腹胀、双下肢水肿等症状的患者，要第一时间到医院就诊，通过心脏彩超可以发现患者心包增厚、纤维素增生，以及舒张功能明显异常。患者由于排血受到阻碍，容易出现心功能下降，引发临床各种心脏功能下降的症状，需要积极采取措施如手术治疗，第一时间改善患者症状。

缩短性心包炎的CT表现分为直接表现和其他间接表现，具体情况如下：1、直接表现：在CT上可以看到心包，即心脏表层膜变厚、质地较硬、多处钙化。随着心包改变对心脏整个循环都有明显影响，在CT上同样可以表现出来；2、间接表现：CT可以看到心脏的两个心房增大，而心室不会明显增大。同时可明确静脉压力升高，上腔静脉、下腔静脉增宽，肝脏肿大以及多体腔积液包胸腔积液，部分患者可出现腹腔积液，甚至出现胸壁或者下肢水肿。心包受到结核或者其他类型感染损伤后，长期慢性反复进展引起静脉回心障碍，从而出现的间接表现。

纤维蛋白性心包炎又称为纤维素性心包炎，原因可以是感染性原因，比如结核或者其他化脓性感染，也可以是非感染性原因，比如急性心肌梗死后坏死组织产生的炎症反应以及放射治疗、自身免疫疾病累及心包而出现的炎症反应，其主要的症状如下：1、发热：如果是感染性炎症，发热幅度较高。如果是非感染性炎症，患者体温升高幅度不高，比如在38℃以下；2、胸痛：与其他液性渗出性心包炎相比，纤维素性心包炎的胸痛比较突出，可以是持续性疼痛，与呼吸、体位、心跳相关，不断加重的胸痛。出现胸痛的原因主要是在心包表面渗出纤维蛋白样物质，两层心包间变得不光滑，互相摩擦产生疼痛；3、其他症状：纤维素性心包炎可以随着时间而变化，出现心包积液量增加，可能会引血压下降、呼吸困难等，主要是由于心包渗出后液体量增加出现压迫，带来更复杂的症状。

心包炎手术单从心包剥离、开窗手术方面来讲，成功率相对较高。手术难度相对于冠状动脉搭桥、心脏瓣膜置换等较低，通常在心脏表面进行手术，不需要心脏停搏以及体外循环即可完成手术。心包炎手术需要将心包切除，解除对心脏的压迫与限制，但心脏或机体受到影响的器官功能能否恢复，与手术时机的选择有关。一旦确诊缩窄性心包炎应该尽早进行手术治疗，如果早期未干预，随着病程进展心脏本身结构也会逐渐发生变化，如心肌细胞功能、数量下降，即使解除心包对其包裹、束缚，仍不能很好恢复。长期心包限制会导致静脉回流障碍，从而出现胃肠道淤血与肝淤血。长期肝淤血会导致淤血性肝硬化，此时即使解除淤血，肝功能也难以完全恢复，会遗留肝硬化的表现，如长期消化不良、低蛋白血症、凝血功能障碍、腹腔积液等，会影响手术效果。

急性心包炎的主要临床特点具体如下： 1、干性心包炎，即纤维性渗出或脓性少量渗出的心包炎，心前区疼痛较明显，与体位、咳嗽、深呼吸和运动相关； 2、如果渗出多、心包积液量大，为急性心包炎，则儿童感受可能完全不同，此时疼痛可能并非主要症状，会出现呼吸困难、胸闷、满头大汗、烦躁、血压不稳定等，严重时可能危及生命，需进行心包穿刺、减压、引流，并做培养找到病原体。

随着人民生活水平和营养状态的提高、抗生素的普及，风湿性心包炎发病率现在已经很低了。风湿性心包炎主要累及心包、胸膜，表现为胸痛，即胸骨、胸骨后或心前区疼痛。 心包炎也可能引起心包积液，如果心包积液量到一定程度，即会引起心包牵张。除疼痛外，可能出现呼吸困难，且呼吸时疼痛加重，特别是深吸气时，胸廓牵扯度大，胸膜发炎、心包发炎即会加重疼痛，前倾时疼痛即会减轻。此外，呼吸困难可能伴发烧，大量心包积液可能出现心腔压塞感，再加重导致心包急剧扩大后，压迫到邻近肺组织，会出现烦躁、大汗淋漓、胸闷的症状。

急性心包炎要针对具体情况，特别是患儿的症状来定治疗方案，如伴有大量心包积液的急性心包炎，需要进行抢救，最重要的抢救方法为心包穿刺，将心包内的液体引流出来，减轻液体对心脏的压迫感，保证生命安全。急性心包炎最大危险即心包填塞，可能危及生命，心包穿刺引流后可缓解。然后再寻找病因、抗炎，针对不同病原体应用不同发的抗炎药物。 如果急性心包炎心包填塞不明显，心包积液量不多，则治疗需查找病因。心包炎可有化脓性、病毒性、结核性以及不典型病原体的心包炎。针对不同病因，应用的药物有所不同。此外，所有心包炎均可支持治疗，如补充白蛋白，心功能不全者可加强心脏功能。

化脓性心包炎常见于细菌感染，早期表现为充血、水肿、白细胞浸润、纤维素沉积，可以直接侵犯心肌，引起心肌化脓性炎症。心包内渗出液后，白细胞渗出增多、速度快时，可以发生心包填塞，急性发病期及时治疗，炎症才可慢慢消退，甚至痊愈。否则一旦变成慢性心包炎，处理起来会较为棘手。常见的细菌来源有以下几个方面： 1、外伤导致心包接触病原体，如车祸出现心包挫伤，直接引发感染后污染，即继发脓性感染； 2、外周局部感染，如皮肤、软组织、骨髓等区域的急性感染导致脓毒血症，即败血症，也可通过血液到达心包位置； 3、邻近脏器的化脓性感染：如葡萄球菌、链球菌、肺炎双球菌造成的膈下化脓性感染，均可累及心包。

心包炎基本不传染。传染有两种不同的定义，即传染性和传染病，如普通感冒有传染性，不属于传染病范畴，但感冒中的流行性感冒却属于传染病。开放性肺结核很容易在人群之间传染，如果打了疫苗则相对不容易感染。如果只是单纯肠结核，而非开放性结核、淋巴结结核，则不传染。 所以，判断某一疾病是否传染，除确定有无传染性外，传播途径也很重要。心包在心脏内部，与外界不相通，也不能通过空气或飞沫传播，所以它的传染性更弱，一般情况下无法传染。

所有疾病在不同时期、不同状态下首选的治疗方案不同，如化脓心包炎伴大量心包积液，达到心包填塞的程度，此时除抗炎治疗外，同时要对心脏进行减负，否则可能有生命危险。心包填塞时需心包穿刺，进行心包积液的引流，同时将心包液体做化验培养细菌，找到敏感抗生素。 未找到敏感抗生素前可先经验性用药，找到敏感抗生素后针对特定病原体进行治疗。心包感染和颅内感染类似，抗生素难达到一定浓度，需足剂量、足疗程用药。此外，儿童化脓性心包炎需注意液体、能量、电解质的补充。