心内膜炎

在临床上经常会遇到一些风湿性的心脏病，它的几个并发症当中包括会出现感染性心内膜炎。一般情况在临床上不会用风湿性心内膜炎这个说法，都是称为感染性的心内膜炎。 现在随着吸毒或者牙周疾病，或者一些就诊晚的原因，目前在临床上会遇到非常多的细菌感染到心脏瓣膜的患者，有20多岁的，有40-50岁的，一般表现为突然出现不明原因的发烧，到当地医院去就诊10-20天中，用了各种各样的抗生素，各种各样治疗还是没有效果。 遇到这种无法控制的发热的时候，就应该考虑心脏是不是有问题，应该去常规做一个心脏彩超。在超声上会发现瓣膜上漂着一个东西，絮状物或者一个团块，正常人的瓣膜是非常柔软的，是不会有这些东西的，就会高度怀疑有赘生物。赘生物是说细菌的一个团块堆在一起，专业术语称为赘生物。缺点如下： 第一：容易掉下来，因为赘生物不稳，全掉下来到脑袋里面，有可能形成脑梗塞； 第二：掉到脑袋或者细菌传染到全身，有可能形成一个转移性的脓肿，因为细菌可能到其它地方种植； 第三：会把瓣膜腐蚀掉，会造成一个严重的关闭不全，这种患者就可能出现发热、心功能衰竭、很累一些症状。 遇到心内膜炎的情况，总体来讲是需要及时的到心内科和心外科去治疗。通过正规的抗生素治疗，通过血培养、综合的超声分析来判断是不是该及时的外科干预。 尽管目前来讲，外科手术的指征、时机还有一定的争议，但是在我们科室结合国内和国际的指南的情况下，手术的指征还是更积极，因为拖的时间越长出现的风险往往是越大的。

风湿性心内膜炎较为复杂，该病侵害了较多患者的健康，且会引发明显的症状出现，受损的关节疼痛严重，心脏部位明显不适。为此患者要提防该病的发生，普及该病的症状表现。 该病容易侵犯到患者的心瓣膜，较多患者的二尖瓣容易受到累及，若长期发病，二尖瓣及主动脉瓣可同时受到累及。病发后会在瓣膜闭锁缘上产生单行排列的疣状赘生物，疣赘物的颜色为灰白色，且呈现为半透明，附着得非常牢固，多不容易脱落，严重地损害了患者的健康。在镜下观察的时候，赘生物主要为血小板以及纤维素所构成的白色血栓导致。患者处于病变后期时，心内膜下病灶极易产生纤维化，赘生物也可产生激化。 因为风湿病容易反复发作，瘢痕也会明显增多，导致患者的心壁内膜严重增厚、粗糙，并且形成皱缩。因此，建议将该病了解透彻，该病发生时需尽早治疗，注意多休息。

小儿感染性心内膜炎在临床上是存在的，但由于抗生素的治疗，对儿童保健工作的重视，感染性心内膜炎现在不多见。但是感染性心内膜炎还是有的，一些偏远山区，医疗条件不是特别好，对孩子重视不够，小孩会出现感染性心内膜炎。感染性心内膜炎是指细菌、真菌和其它微生物直接感染，产生心瓣膜或者心室壁内膜炎症，临床上分为急性和亚急性两种。几乎所有的细菌均可导致感染性心内膜炎，一般草绿色链球菌仍是最常见的致病菌。近年金黄色葡萄球菌、白葡萄球菌以及肠球菌、产气杆菌、革兰氏阴性杆菌引起的感染性心内膜炎也有显著增多，真菌感染极为少见。抗生素应用后，上述球菌、杆菌感染在临床上的表现不明显，不能说是感染性心内膜炎，可能是草绿色链球菌或者金葡菌。但是上述菌以及较多见的一些致病菌，需要通过血培养进行指导临床治疗。

急性感染性心内膜炎常见症状是患者出现持续高烧，该种高烧热型为稽留热或者弛张热，稽留热指患者出现持续高烧，可以达到39℃或40℃；弛张热指患者体温突然升高至39-40℃，然后缓慢恢复到正常，且不断重复该过程。弛张热为细菌释放后，逐步到达全身，造成患者发烧。同时，局部赘生物的出现造成局部组织细菌逐渐生长，通过反复破溃又把较多细菌释放入血液，进而导致患者反复发烧，有些患者甚至伴随寒颤。

感染性心内膜炎赘生物主要因患者出现感染性心内膜炎，进而在感染过程中出现组织增生而形成。赘生物即发炎组织在细菌刺激下，不断包裹细菌形成肿块，细菌在肿块腔内不断繁殖，反复发生破溃，进而不断地形成组织增生的过程。如果赘生物出现在心脏内腔或心脏瓣膜，则为感染性心内膜炎赘生物。因此，治疗时必须要把赘生物彻底切除。

对于非医学人士来讲，感染性心内膜炎治愈的标准分为非手术治愈和手术治愈这两种情况，具体如下： 1、非手术治愈，其标准是在应用抗生素4-6周后，患者自觉症状缓解或消失，无发热表现，检查发现脾脏缩小，红细胞和血红蛋白指标逐渐上升。感染指标比如血常规、血沉、C-反应蛋白、PCT等逐渐下降并恢复正常，超声心动图检查可见原本存在于心内的赘生物缩小甚至消失。在停用抗生素治疗第1、2、6周时，抽血培养是阴性，提示没有细菌，可表示非手术治疗治愈； 2、手术治愈指术后患者恢复正常的血流动力学，且心功能得到改善。超声心动图提示术后一周和停用抗生素之后，心内畸形矫正良好，心脏瓣膜功能良好，没有赘生物，没有瓣周漏，则提示患者外科治愈，其标准与内科治愈相同。

在临床中先天性心脏病的患者要警惕发生感染性心内膜炎，因为本身心脏结构出现异常，如果在局部感染的基础上很容易形成感染性心内膜炎。一旦形成感染性心内膜炎，就是先天性心脏病患者中比较危重的情况之一，要及时到医院专科进行就诊。如果出现感染性心内膜炎，首发症状为发热甚至持续发热，如果没有给予及时抗生素，就会导致慢性发热，数十天甚至数月发热。同时感染性心内膜炎就会在心脏缺损以及湍流的局部形成赘生物，赘生物是微生物包裹着纤维素等造成，如果赘生物从心脏脱落到各个重要的脏器，会导致各种重要的脏器出现栓塞甚至脓肿。

室间隔缺损如果缺损比较偏大，比如在3mm以上，患者可出现很多的并发症： 1、慢性心力衰竭，孩子会呼吸增快、心率增快、生长缓慢； 2、可并发反复性呼吸道感染、肺炎； 3、最常见的并发症是肺动脉高压，如果缺损比较大，孩子年龄在2周岁以上，肺动脉高压就会越来越厉害、越来越高，等到晚期进展达到不可恢复的肺高压，术后肺高压也不能恢复，这时孩子就错过了最佳手术时机； 4、感染性心内膜炎，因为血流由左向右分流的时候会冲击心室壁、心内膜、两尖瓣、三尖瓣，很容易造成瓣膜即心内膜的损伤，血小板和细菌就会在此地方形成一条血栓的赘生物，导致孩子心力衰竭；赘生物如果脱落，会栓塞到大脑里导致脑瘫，从而使患者出现肢体麻木、昏迷等症状； 5、如果室间隔缺损位置比较偏高，在肺动脉瓣下，会引起瓣膜的反流、主动脉瓣脱垂，甚至反流；如果患者年龄比较大，术后反流也比较重时，就需要进行主动脉瓣换瓣；如果换瓣的成本太高，可影响孩子一生的生活质量。

一个7mm的室间隔缺损那首先要看病人的年龄，如果这个病人是个小婴儿，他心脏里面有一个7mm的洞，那会引起大量的左向右分流，引起肺动脉高压，这一类病人肯定是需要实施手术的。而有一些病人年龄相对比较大，而且7mm这个室间隔缺损，已经有三尖瓣的假性室隔瘤组织黏附上去，造成的分流口在逐渐缩小，那这些病人倒是可以观察一段时间，但是往往在2-3岁以后这个7mm的室缺还没有完全自愈，还是应该要考虑手术，不然长期存在室间隔缺损，有时候会产生一些心内膜炎，包括一些瓣膜的问题，尤其是当7mm的室间隔缺损是位于主动脉下或者是肺动脉下，这些高位的缺损，非常有可能会造成主动脉瓣的脱垂。那如果长期存在主动脉瓣脱垂，会造成主动脉瓣反流，所以说位于流出道的、室上嵴的、肺动脉下、主动脉下的这一些室间隔缺损，一但明确诊断还是建议要早期手术，盲目的期待他的自愈，有时候反而会造成更加大的附带损害，所以这个7mm的室间隔缺损到底是不是需要手术，需要什么时候手术，完全是要看这个室间隔缺损的位置，看病人的年龄。

通常把室间隔缺损分为限制性室缺和非限制性室缺。限制性室缺往往指比较小的室缺，左向右分流量比较小，临床表现除了有心脏杂音体征以外，对孩子的生长发育影响比较小，临床症状不明显。但是，较小室缺也有一种比较严重的并发症，即感染性心内膜炎，感染性心内膜炎一旦发生，非常严重，可能导致栓子脱落，出现脑梗塞或者瓣膜腐蚀的情况，出现瓣膜关闭不全，甚至出现严重感染、败血症，可能导致患儿死亡。 非限制性室缺通常是指比较大型的室缺，左向右分流量比较大，患者往往在早期会出现充血性心力衰竭表现，患者往往会出现生长发育缓慢、反复呼吸道感染，由于室间隔缺损的左向右分流量比较大，很快会出现肺动脉高压、肺动脉增粗，如果肺动脉压迫到喉返神经，可能出现声音嘶哑甚至无声表现。另一种情况是增粗的肺动脉有可能会压迫到支气管，如果压迫到支气管，尤其压迫左侧主支气管会造成支气管狭窄，从而导致肺部感染加重。如果情况持续加重，会出现心力衰竭或者呼吸衰竭，危及患者生命。 如果肺动脉高压长时间进展，会导致艾森曼格综合征，出现不可逆的肺动脉高压，肺动脉高压一旦出现，就会失去手术机会，这是一种高位的室间隔缺损，紧邻主动脉瓣，往往会导致主动脉瓣脱垂，长时间会导致主动脉瓣关闭不全，从而出现比较严重的并发症。