彭靖

肾结核的原发病灶大多在肺，肾结核一般是由于肺结核通过血行传播到肾脏，导致结核杆菌在肾脏里形成病灶。因为肺里的血液要通过肾脏过滤，所以肺的结核杆菌，可以通过血液到达肾脏引起肾结核。肾结核一般分为两型，具体如下：1、病理型肾结核：一般没有临床表现，往往是在肾脏里形成结核病灶，没有穿破集合系统，在活检时发现；2、临床型肾结核：有临床症状，病理型肾结核慢慢发展，穿破肾脏的集合系统进入尿液中，刺激肾盂、输尿管、膀胱，从而产生一系列临床症状。最常见的是严重的尿频、尿急、尿痛症状，甚至有血尿、脓尿等。对于肾结核的诊断，可以通过尿常规检查甚至尿液培养，必要时可以进行B超、静脉肾盂造影，甚至CT的影像学检查。如果尿里能找到结核杆菌，基本可以确诊肾结核。肾结核造成的病理改变因人而异，有些人可能肾脏破坏很严重，要进行肾脏手术。早期可以通过抗结核治疗来减少症状，促进结核菌的消除、帮助恢复。

肾结核一般要通过尿的结核杆菌培养找到结核杆菌明确诊断，但是临床方面也有不少的病例可能培养找不到结核杆菌，可以通过影像学检查判断，如静脉肾盂造影以及CT、核磁、膀胱镜检查。肾结核早期可能会破坏肾盂、肾盏，出现空洞、虫蚀样改变，都是肾结核很典型的表现。晚期的肾结核可能会出现肾自截，肾脏出现钙化，症状反而会减轻或者消失。所以肾结核的诊断先看临床症状，泌尿系统结核常见的临床症状是严重的尿频、尿急、血尿、尿液比较浑浊，尿常规检查白细胞增多以及尿液偏酸性。尿液涂片抗酸杆菌的检查可能能够找到抗酸杆菌，通常也是结核。如果通过尿培养找不到结核杆菌，也可以进行影像学检查，比如静脉肾盂造影，了解泌尿系统的影像学改变。还可以结合CT、核磁或膀胱镜检查，也可以帮助判断。因此肾结核的诊断首先要看临床症状，其次结合常规检查，比如尿培养、影像学检查，帮助确诊结核。一旦确诊，应该尽早治疗，有时即便没有明确找到结核杆菌，通过影像学检查提示有结核的可能，也要尽早进行抗结核治疗。

若患者出现鞘膜积液，部分情况下可以不进行手术，应根据积液的严重程度及是否影响活动而定。对于较小的鞘膜积液观察即可，无需进行手术，而较大的鞘膜积液可能会影响男性的日常生活，所以多数男性会要求进行手术。鞘膜积液属于良性的病变，不会出现恶变，但部分恶性病变也可能会导致鞘膜积液，但上述情况较少见。引起鞘膜积液的原因可能是由于鞘膜的分泌功能增强，而吸收功能不足，所以导致积累的液体增多。部分疾病可能会导致鞘膜积液，包括感染，如附睾炎可能会刺激鞘膜，导致分泌的积液增多而出现鞘膜积液。临床上常见的鞘膜积液可能并无明确原因，患者突然出现积液明显增多的情况。综上所述，鞘膜积液通常不会产生症状，但较大的鞘膜积液可能会影响男性活动，此时患者可以考虑进行手术。所以鞘膜积液并非全部需要进行手术，对于较小的鞘膜积液观察即可。若患者出现较大的鞘膜积液，则可以考虑手术。

酒石酸托特罗定缓释片，是临床上治疗尿频的常用药物，因此其可以治疗尿频。酒石酸托特罗定缓释片属于M受体阻滞剂，主要作用是减少膀胱收缩来减少尿频次数。使用药物前，需要对尿频进行检查、评估，判断可能的病因，常见的原因有精神紧张、慢性前列腺炎、前列腺增生、尿路感染和膀胱的过度活动等。酒石酸托特罗定缓释片对精神性尿频，以及膀胱过度活动症、慢性前列腺炎、前列腺增生等都有一定作用。如果是感染引起的尿频，则还需要加上抗生素治疗，才可以更好起到效果。在使用托特罗定缓释片时，要排除有无排尿困难情况，因为此药物可能会引起排尿费力，导致尿潴留。尤其对前列腺增生合并尿频的老年患者，一定要评估有无梗阻症状，如尿线细、尿无力、尿不尽等症状，这时可配合α受体阻滞剂改善梗阻症状，如可多华、特拉唑嗪等这一类药物，减少副作用。

老年男性急性尿潴留较常见的原因为良性前列腺增生症，是前列腺增生的并发症。由于平时排尿不好，膀胱内残余量较多，在有诱因发生时，如受凉、喝酒、情绪激动、尿路感染等，就可能会出现急性尿潴留的情况。出现急性尿潴留时，应进行紧急的处理，即到医院急诊导尿，将留置尿管膀胱内的尿液引流出来，后期再去检查、配合药物治疗改善患者的排尿症状，然后尝试拔出尿管，若治疗效果不好，或反复出现尿潴留，则需要使用手术进行治疗。良性前列腺增生症，是中老年男性较常见的慢性疾病，因随着年龄的增长，前列腺亦发生增大，而前列腺增大，可能对男性的排尿造成影响。如前列腺体积增大，可能突入膀胱，挤压尿道，导致排尿阻力增加，而后尿道的梗阻会引起排尿困难，较常见的为尿无力、尿线细、尿等待、尿不尽、排尿费力、尿滴沥等症状。

尿潴留简单的检查方法是做膀胱的B超，尿潴留的患者在B超上会表现为膀胱内有大量的尿液，通过B超可以测量膀胱的容积。尿潴留多见于老年男性的前列腺增生，突然排不出尿液，但是有很强的憋涨感，通常是尿潴留的表现。通过B超可以诊断尿潴留，也可以帮助进行膀胱造瘘。尿潴留的治疗通常是去医院急诊，紧急留置尿管引流膀胱的尿液。老年男性前列腺增生有时会留置尿管困难，插不进尿管，此时可能需要进行膀胱造瘘，可以在B超引导下进行膀胱的造瘘，向膀胱内留置尿管引流尿液。当留置尿管一段时间后膀胱得到充分休息，功能恢复后也可以尝试拔出尿管，观察排尿情况。在拔尿管前也可以使用治疗前列腺增生的药物，比如应用α受体阻滞剂，改善尿道和膀胱的阻力，帮助恢复正常的排尿功能。

患者出现尿频、尿急、尿痛症状，通常不易自愈，需通过治疗缓解病情。临床需进行尿常规检查，明确尿液中有无白细胞，结合症状判断是否存在泌尿系感染。若为泌尿系感染，可通过抗生素进行治疗，常用头孢类如头孢地尼、头孢拉定，喹诺酮类氧氟沙星或环丙沙星，以及大环内酯类红霉素、阿奇霉素以及四环素类多西环素等，可有效缓解尿频、尿急症状。此外，部分患者尿频、尿急、尿痛与感染没有直接关系，如男性慢性前列腺炎、老年前列腺增生或膀胱过度活动症，通常不需要使用抗生素治疗，可进行对症治疗，常用α受体阻滞剂，如多沙唑嗪、特拉唑嗪，以及M受体阻滞剂或β受体阻滞剂等，可能会改善尿频、尿急、尿痛症状。所以患者出现上述症状时，建议到医院进行检查，明确病因后进行治疗。

导致夜间尿频的原因较多，主要包括以下几种：1、饮水过多：如果由于饮水过多导致夜尿增多，可以适当减少饮水量，尤其在睡前少饮水，而在白天适量多饮水；2、精神影响：如果因精神压力大，睡眠质量不佳引起夜尿增多，需要适当调整情绪，如加强运动、精神放松，避免过度紧张、焦虑，必要时需应用改善情绪的药物；3、前列腺疾病：如果为前列腺疾病引起的夜尿增多，可以使用治疗前列腺的药物，如α受体阻滞剂，包括多沙唑嗪、特拉唑嗪或M-胆碱受体阻断药，包括托特罗定、索利那新。而β受体激动剂，包括米拉贝隆，还有植物药物，包括沙巴棕软胶囊，以及中成药等，均可治疗夜尿增多的现象。

男性精子成活率超过58%，即可认为属于正常情况。对于精液常规检查，通常更关注精子密度、活力、形态，进而评估男性生育情况。根据WHO第5版标准，精液参考标准要求精液量至少超过1.5ml，液化时间不超过60min，精子密度每毫升应超过1500万，精子前向活力超过32%，正常形态精子比例应达到或超过4%，则认为是正常精液参数。男性精液参数可受外界因素影响出现波动，如睡眠较差、熬夜多、压力大、肥胖以及慢性疾病等，均可影响到精液质量。通常建议复查精液2-3次，取最好的一次结果，所以适当调整身体状态有助于保持精液质量。另外，精液质量异常时需要进行深入检查，如B超、性激素，甚至染色体等，寻找可能的原因，进而指导后续治疗。

男性出现晨勃不能完全排除器质性的性功能障碍，但是通常认为出现器质性勃起功能障碍的可能性比较小。如果需要准确排除，患者需进行夜间勃起的监测，通过仪器检测夜间勃起的次数、强度，正常情况下男性每晚有2-6次的夜间勃起，每次勃起的持续时间应该超过10min，勃起的硬度在60%以上。因此，男性并不能完全依靠自我感觉，判断是否存在器质性问题。多数年轻男性有晨勃时说明没有器质性问题，晨勃对于男性的性心理较重要，但是没有晨勃也不一定有器质性问题。因为勃起功能减退、性生活不满意、压力、睡眠不佳、精神紧张等因素都可能会影响到男性的晨勃，导致晨勃减少甚至消失。晨勃是夜间勃起的延续，如果男性在清醒之前夜间勃起消失，则可能感觉不到晨勃。