张磊

这个问题可以分解为输尿管碎石及输尿管取石。较大的石头通常不能一次去除，需通过激光或者是其它弹道将结石打碎到可以取出的地步，然后通过一些方式将结石取出。一般比较小的石头如果比较方便去除，可以将这个石头打成1-2mm的碎块，通过异物钳或者是取石网篮将这个石头网住然后拉出，通过镜鞘取出。如果这个结石的位置不是特别好，可以用激光或者其它弹道将这个结石粉碎成碎末状，带一个排水的导管,结石可自行排出。总之，输尿管取石、碎石是治疗输尿管结石较为有效的手段，它可以将结石打碎，然后用套石网篮或者是异物钳的方式，将结石完整取出，解除梗阻。

颈动脉内膜剥脱手术的风险包括： 1、手术所导致的风险：包括手术导致的局部出血、手术导致的颈动脉周围神经损伤、手术过程中颈动脉阻断而致的脑缺血、脑梗塞等；还有颈动脉重度狭窄，切除颈动脉内膜斑块后，脑过度灌注引起的一系列并发症，比如脑出血； 2、手术相关并发症：包括麻醉引起的插管问题、麻醉风险、麻醉并发症；还包括手术后喉头水肿、伤口肿胀、伤口渗血、切口瘢痕等并发症，后期并发症还包括颈动脉再狭窄； 3、手术引起的全身并发症：比如颈动脉狭窄合并冠脉狭窄的病人，在做颈动脉手术过程中发生冠心病或者其它脑血管意外和相关的全身性风险。 虽然颈动脉内膜剥脱手术风险和并发症较多，但是整体并发症发生率，对于有经验的大夫低于3%，而致命性风险发生率低于1%。颈动脉内膜剥脱手术虽有一定风险，但是对大部分患者来讲还是安全、可靠的。

颈动脉内膜剥脱术后注意的事项包括： 1、颈动脉的内膜切除后，血管表面会有剥离面，要预防剥离面局部血栓形成，用抗血小板药物防止血小板在颈动脉内膜剥离面聚集而产生血栓； 2、防止颈动脉狭窄所致的脑部供血过度增加而引起的过度灌注，诱发脑水肿或者脑出血等相关并发症； 3、防止颈动脉内膜剥脱术以后合并对侧脑血管、颅内脑血管、冠状动脉及其它血管并发症。在积极检查、密切观察的同时，要针对冠状动脉、其它脑血管进行药物预防； 4、要注意观察患者有没有局部神经症状、全身神经症状、局部伤口出血情况，同时要看病人血压、心率是否平稳，是否产生其它心血管意外、脑血管意外。

颈动脉支架成形术是在颈动脉狭窄患者的血管里放一个支架，把颈动脉斑块撑开，达到扩张血管、稳定斑块的治疗目的。上个世纪80年代开始应用于颈动脉狭窄的治疗，作为颈动脉内膜切除手术的有效补充，可以有效治疗颈动脉狭窄，预防颈动脉斑块或狭窄引起的脑梗塞。颈动脉支架技术到现在有30多年历史，取得了非常好的治疗效果，优势是创伤小、恢复快、没有神经损伤及局部出血，但也暴露出一些问题。

颈动脉内膜剥脱手术是一种非常成熟、比较安全、可靠的技术。根据统计数字显示，颈动脉内膜剥脱手术以后3年内，再狭窄率大概10%-20%，所以颈动脉内膜剥脱手术以后，要定期对剥脱血管进行观察，观察时限大概是半年左右，观察方法是进行彩超复查。预防术后再狭窄的方法包括：对手术中比较细的颈动脉，采用补片成形术；对局段坚硬的颈动脉，采用外翻剥脱法；术后长期口服抑制血管内膜增生和抗血小板聚集药物。少部分人会在术后3年以上或者术后1年以上发生颈动脉狭窄，可以进行颈动脉支架治疗，同样能取得比较好的治疗效果。颈动脉内膜剥脱术后发生颈动脉狭窄，在以后随访过程中，要观察狭窄程度和症状，颈动脉狭窄＞70%，而且引发一系列脑缺血症状、脑灌注不足症状，需要再次干预，但二次手术的风险和难度很高，所以建议支架治疗，能有效缓解颈动脉内膜剥脱手术以后的再狭窄，而且能达到完全恢复的治疗目的。做完支架以后，需要长期口服预防内膜狭窄和血栓形成的药物，防止再狭窄。

颈动脉内膜剥脱术是通过外科手段切开颈动脉，把造成颈动脉狭窄或者阻塞的斑块或者血栓清出体外，这种手术最早是1953年，由美国DeBakey医生开始实施。随着大量科学实验证实颈动脉内膜切除手术可以有效的预防脑血栓，已得到广泛推广，手术技术并不是十分复杂，对于有症状型颈动脉狭窄或者没有症状型严重颈动脉狭窄，有非常好的治疗效果，是各大医院治疗颈动脉硬化斑块和狭窄的重要手术方式。

颈动脉内膜剥脱术适合于所有需要进行颈动脉内膜切除的患者。对于没有发生过任何症状，仅体检发现颈动脉狭窄，通过彩超或者CT等检查，发现颈动脉狭窄达70%以上，应该进行颈动脉内膜切除手术，切除颈动脉里边的斑块或者内膜。颈动脉狭窄或者斑块没有达到70%，但是高于50%，同时伴有微小血栓所导致的细小脑栓塞、中等栓塞或者大面积脑栓塞，引起一系列症状，如突然发生一侧肢体活动障碍、言语障碍、视力障碍等，叫做有症状型颈动脉狭窄。有症状型颈动脉狭窄经超声或核磁分析，斑块不稳定、容易长血栓、有溃疡，叫做不稳定斑块。所有无症状型重度、有症状型颈动脉狭窄或者不稳定型斑块，都可以进行颈动脉内膜切除治疗，而且基本上达到根治的治疗目的。

颈动脉内膜剥脱手术是比较成熟、比较安全的手术方式，对于绝大部分患者是安全、可靠、风险较小的。在美国有经验的医生可将颈动脉内膜剥脱手术并发症控制在3%之内，包括颅神经损伤、局部出血、血肿、气管移位、窒息等；还有由于内膜剥离引起的远端脑栓塞或者由于阻断引起的远端脑出血；还包括手术引发的脑再灌注损伤。颈动脉狭窄合并其他心血管疾病、脑血管疾病或者代谢性疾病，围手术期可产生一系列并发症，比如心肌梗死、脑梗塞、糖尿病等；还有围手术期麻醉风险，比如气管插管、麻醉药物而产生的麻醉意外；围手术期颈动脉内膜剥脱手术而引起的全身问题，包括对病人精神、情绪的影响，有些病人手术后过度兴奋或者抑郁。总而言之，术后并发症虽比较繁琐、比较复杂，但发生率并不高。

颈动脉支架成形术的禁忌症包括： 1、血管过度扭曲或堵塞：采取一个血管作为穿刺点，把支架放到颈动脉病变部位，假如穿刺点到病变部位的靶血管堵塞或过度扭曲，没办法把支架放上去；如果颈动脉过度扭曲，支架放到血管里会形成死折； 2、血管变异：为头部供应的几个血管存在解剖上的变异，支架很难顺利的送到病变部位，甚至根本送不到这目标血管中； 3、同一根血管多处狭窄：单一支架很难起到治疗效果，而植入多个支架，再狭窄率较高，需要慎重考虑； 4、颈动脉斑块变异：如斑块疏松、血栓形成、斑块重度钙化，且为环形钙化，强行支架扩张治疗，后期血栓发生率非常高； 总体来讲，有些患者因为入路问题、局部病变问题、斑块性质问题，做颈动脉支架治疗会造成更大危害和风险，病人不适合颈动脉支架治疗。

任何手术在操作过程中都会有各种各样的并发症出现，并发症的出现与医生手术操作熟练程度、手术术式的选择、病人病情相关。颈动脉支架成形术的并发症包括以下几点： 1、颈动脉支架成形术是一种介入手术，介入手术操作中出现的并发症都是颈动脉支架可能出现的并发症，介入手术选择外周动脉穿刺，需要用导管、导丝等器械，可出现局部穿刺部位出血、血管假性动脉瘤，外周动脉穿刺部位到病变部位动脉斑块脱落、局部斑块血栓形成和血栓脱落。还有输送血管器械过程中，出现器械故障，比如导丝断裂、支架脱载等。 2、治疗过程中产生的并发症，先要进行球囊扩张，然后进行支架治疗，主要风险是因扩张而引起局部血栓脱落、局部斑块碎裂以及远期脑梗塞，而放置支架以后，可继发血栓形成； 3、颈动脉狭窄处于压力感受器的局部，支架治疗后，有文献统计，大概70%-80%的患者会出现不同程度的血压降低，有些病人出现1-2周的低血压状态，通过药物维持治疗，血压慢慢恢复正常。还有些病人因血压降低，而围手术期未得到良好控制，可出现低血压相关并发症，比如急性心梗、脑梗塞等。总体来讲，颈动脉支架以后有一定并发症，但也要知道这种技术总体比较安全，对于技术成熟的医生，并发症可以提前防止和避免。