张晓辉

白内障晶体选择主要根据个人的情况定，包括有两方面，一个是个人眼睛的情况，还有一个是经济的情况。如果个人经济条件比较好，因为国家医保项目只覆盖极少的人工晶体的报销费用，个人的经济条件如果好，视力要求比较高，眼睛没有器质性的疾病，没有眼底的问题，就可以选用功能晶体、区域折射人工晶体、新无极的人工晶体以及三焦点人工晶体，其中以三焦点人工晶体的视觉效果最好，看远、中、近距离物体都非常的清晰，都能达到0.8以上，但是价格也最贵，目前的价格仍然维持在两万左右。对于绝大部分人视力要求不高，眼睛也没有器质性的问题，眼底没有疾患，这时就可能选择单焦点的非球面晶体。看远非常清晰时，看近就需要戴花镜。看近清楚时，看远就需要配戴眼镜。因此只能是处于一个单焦，而非多焦的晶体。晶体包括的种类非常多，有单焦、多焦、球面、非球面以及散光晶体和普通晶体。散光晶体主要是针对角膜散光非常重的病人，一般角膜散光超过100°，就需要植入散光晶体。

近视眼患者需要戴凹透镜，远视眼患者需要戴凸透镜。近视眼是由于眼球屈光力过大或者眼轴变长，需要凹透镜使光线发散，近视眼患者外界物体成像是成像在眼球视网膜前，凹透镜光线发散以后，使得视网膜前呈现的焦点后移，这个焦点后移到视网膜上，这时才能清晰成像。远视眼是由于眼轴短，屈光力欠缺，需要更大屈光力的凸透镜，远视眼成像的焦点落在网膜后，使光线聚焦，使得网膜后的焦点成像前移，落在视网膜上，在视网膜上形成清晰的物像。近视眼包括轴性近视、屈光性近视，以及假性近视，也就是调节性近视。屈光不正不仅包括近视，还包括远视、散光。正常人的年纪增大以后，调节力下降出现老视，不属于屈光不正。老年人出现老视看远清楚，看近可能需要戴老花镜，也就是看近的视力下降，如果老视严重的时候，才会出现看远看近能力都下降。

色盲是性连锁隐性遗传，即色盲是X隐性遗传。色盲的基因主要包括红色色盲基因和绿色色盲基因，这一对基因同时在X染色体上紧密连接，因此通常以一个基因符号表示，具体情况如下： 1、色盲基因位于X染色体，正常女性和有色盲基因的父亲结合时，生下的儿子不会出现色盲，儿子必须继承父亲的Y染色体，而不会继承父亲的色盲X染色体，但可能会将父亲X染色体上的色盲基因遗传女儿；2、如果有色盲基因的母亲与正常的父亲结婚，可能会将色盲基因X染色体遗传给儿子，同时母亲也可以将色盲基因遗传给女儿。色盲是一种先天性的色觉异常，对于红色和绿色无法感知，同时还存在色弱的情况，即对于红色和绿色的感知度下降，辨别能力变差。此时可以称为红色色弱或者绿色色弱，而不是完全的色盲，属于色盲和色弱之间的区别。

斜视患者遮挡一只眼睛时，主要为斜视引起的弱视进行遮盖训练，因此挡住一只眼睛锻炼斜视，上述方法在个别情况下可以有效，在多数情况下无效。遮盖训练法主要是遮盖健侧眼睛，刺激患侧弱视的一只眼睛进行训练，使眼底网膜的神经元，包括感锥细胞，能够更好地受到光线的刺激，进一步发育，达到良好的视力，从而达到矫正斜视的目的。弱视引起斜视才会使用遮盖训练方法，引起斜视的原因较多，临床常用的方法包括佩戴框架眼镜的遮盖训练方法，同时也包括有弱视训练其它方法。进行保守治疗0.5年后，如果不能达到有效的目的，需要进行手术治疗。手术时机越早越好，通常在4-6岁前，以方便在斜视治疗后能够再次进行双眼立体视觉的训练，获得更好的视力。

30岁得青光眼和绝大部分青光眼的治疗方案，并没有太大不同，同样是药物降眼压，在眼压正常后进行手术治疗。但是30岁得青光眼进行手术有一个特点，即手术容易失败，因为30岁还较年轻。在50岁以下，眼表成纤维细胞的增殖较旺盛，容易导致眼睛表面房水引流通道发生再次堵塞，因此手术中可能会使用抑制成纤维细胞增殖的药物。患者并不用担心30岁得青光眼，手术发生失败，只是需要更多的干预手段。目前有更好的手术方案，如UCP(超声睫状体成形术)，即通过超声激光损害睫状体的上皮细胞。房水的产生部位在睫状体上皮细胞，通过手术可以使房水产出减少，以平衡房水的排出受阻，从而达到眼压正常。同时UCP可以反复多次进行，刺激性以及危害均较小。

青光眼的患者，手术前不能散瞳，而在手术后，可以根据情况使用阿托品。青光眼绝大部分类型为原发闭角型青光眼，也就是浅前房、窄房角，虹膜跟角膜组织之间较窄。虹膜中央的缺损为瞳孔，如果使用阿托品，会造成瞳孔散大，虹膜组织向周围堆积，虹膜和角膜之间的夹角、间隙就会更小。房水引流的最关键部位为前房角，70%以上的房水，都要通过前房角流出到球外，进入静脉系统。如果散瞳后虹膜组织堆积，房角变小，房水不容易进入前房角，会流出球外，诱发青光眼的发作。即使开角型青光眼、先天性青光眼，亦不建议使用阿托品。青光眼手术后需要散瞳，在炎症反应较重时，甚至前房浅，仍然可能使用阿托品散瞳。因为青光眼手术后，眼内结构发生改变，房水通过后房、瞳孔、虹膜周边部的根切口进入前房，通过眼球表面的滤过道流出眼球，不再通过前房角引流，此时散瞳可以使睫状肌松弛、悬韧带变短、晶体变扁平，加深后房，亦同时加深前房，有利于眼内结构的恢复。

急性闭角型青光眼的用药，通常有以下几种：1、缩瞳剂：缩瞳可以使虹膜和角膜间的夹角开放、间隙变大，使房水引流更通畅。在临床上，急性闭角型青光眼大发作时，通常会在发作当天较频繁地使用缩瞳剂，每10分钟要求患者使用1次，8小时内，将5mL的1瓶缩瞳药用完，发挥缩瞳的最大效力；2、碳酸酐酶抑制剂：抑制房水产生，代表药是布林佐胺眼药水；3、肾上腺素受体的相关药物：包括β肾上腺受体抑制剂、α肾上腺受体激动剂，代表药为卡替洛尔滴眼液，作用机理同样是减少房水生成；4、高渗剂：通过提高血液中的渗透压，减少血容量，就可以同时减少眼球中的房水含量，达到眼压下降；5、前列腺素类衍生剂：降眼压的幅度较大，通过减少房水生成，同时增加房水向眼球后排出，称为葡萄膜巩膜途径，目的为增加眼泪的房水引流。

青光眼主要分为原发性、继发性和先天性青光眼，医治方法根据其类型不同而有所不同，具体如下：1、原发性青光眼：主要依赖于药物降眼压和手术降眼压，先使用药物将眼压控制正常后，再进行手术治疗，手术治疗后就不再使用药物，可以使眼睛通过手术做的通道，一直维持眼压正常；2、继发性青光眼：必须要针对引起继发性青光眼的病因，如新生血管性青光眼，就要针对形成新生血管的原因治疗，最常见的是糖尿病视网膜病变，需要进行眼底的抗VEGF治疗，即抗血管内皮生长因子治疗。只有根除病因后，才能将继发性青光眼达到完全诊治。继发性青光眼除病因治疗外，其它的治疗方案与原发性青光眼方案相同，即药物降眼压同时联合手术降眼压。青光眼的手术在临床上常用的是小梁切除术，即房水外引流，使眼球内的房水引流到眼球外。

青光眼患者禁用的药物通常包括以下几类：1、镇静类药物：如安定、阿普唑仑等药物，都有升眼压的作用。青光眼发生主要的原因即眼压高于正常，或者超过眼球的承受范围，导致眼里的视神经损害，出现视野缺损、视乳头的杯盘比增大等一系列的结构和功能损害。因此升高眼压的药物均不能使用；2、散瞳的药物：即胆碱能类药物，比如阿托品、肾上腺素这类药物。仅对闭角型青光眼在术前不可以使用，因为散瞳药物可以加重闭角型青光眼的浅前房、窄房角，诱发闭角型青光眼的眼压升高。但是对于闭角型青光眼在青光眼术后，胆碱能受体类的药可以使用。阿托品、托品酰胺，甚至包括肾上腺素的散瞳作用，对于青光眼术后，不但不会使眼压升高，同时会使眼压下降，恢复眼内的结构。主要因为青光眼在手术以后，眼内的房水引流到眼球外。此时通过散瞳以后，导致睫状肌松弛、悬韧带缩短、晶体变扁平，可以增加眼后房的空间。

在青光眼降眼压的药物中，前列腺素类衍生物的一类药物，降眼压的作用较快、降压幅度较大。但存在一定的副作用，容易引起眼睛表面的血管充血，患者有时会表述眼睛疼痛，或者有刺激、异物感，出现眼睛红的表现。青光眼降眼压，通常需要联合用药，不能依赖于一种药物，应该根据不同的作用机理，联合应用降眼压药物。联合用药如下：1、碳酸酐酶抑制剂：为首选药物，减少房水生成，包括布林佐胺滴眼液；2、缩瞳剂：使瞳孔缩小、虹膜变展平，虹膜跟角膜中间的夹角，前房角变得更宽、间隙更大，使房水引流更通畅，主要针对闭角型青光眼；3、β肾上腺受体抑制剂：比如常用的卡替洛尔、噻吗洛尔等眼药水，作用机理主要是减少房水生成；4、高渗剂：直接将房水引流入血液系统中，代表药物为20%甘露醇、速尿等。