张妮

心肌缺血未必会有心跳加快，两者并不一定同时出现。慢性心脏缺血，如冠心病、稳定型心绞痛，可能冠脉狭窄已经存在，但并没有太多缺血症状。因为在日常活动状态下，心脏虽然狭窄，但是供血尚可，此时心跳变化可能不明显。当发生不稳定型心绞痛时，可能病人最多的症状是胸闷、胸疼，并没有感到明显心慌，心率变化并不明显。只有心绞痛非常严重时，病人因为疼痛伴有交感神经兴奋，会带来心率增快，比如严重心梗出现心力衰竭时，表现为心率增快、血压下降，属于冠心病中的严重类型。冠心病对心率影响并不大，但在冠心病的长期管理中，心率管理属于较重要的环节。如果心率超过60次/分以上，说明管理没有达标。不稳定型心绞痛的年轻病人应该将静息心率控制在50-55次/分，年纪较大的病人，静息心跳应该控制在55-60次/分。心率减慢有利于减少心脏耗氧，对心脏有保护作用。

如果晚上早搏严重，说明早搏是迷走神经兴奋介导。在药物的选择方面，可能更倾向于非二氢吡啶类的钙离子拮抗剂，即Ⅳ类抗心律失常药，比如合心爽、维拉帕米。 患者出现早搏时，应进行动态心电图监测，观察早搏白天和晚上出现的次数，明确是交管神经介导或迷走神经介导，二者的主要区别是应用药物的选择方面。 如果患者白天早搏数量更多，说明是交感神经介导为主，可选择β受体阻断剂，从而对抗、减少早搏。如果患者晚上感觉早搏次数多，但实际上总量并不多，可能只有数个，则不需要特别干预，影响并不是很大。 因此，应根据患者的早搏数量以及症状综合分析，明确是否需要处理以及选择的药物。

窦性心动过缓的患者服用通心络没效果，通心络只针对心动过缓，并无明确提升心率的作用。通心络是经典药物，主要作用为活血化瘀，是改善心脏循环和冠脉循环的中成药，适合冠心病引发的胸闷和胸疼等情况。单纯的心动过缓若与缺血相关，如右冠状动脉出现问题，服用通心络可能存在效果，但概率较低。出现心动过缓是否需要治疗，需根据心动过缓的程度及临床症状决定。如部分静息状态下心率<60次/分，从诊断标准上已达到心动过缓的标准，但心率在50-60次/分通常不会影响到主要脏器供血，也不会存在临床症状，此时可不进行治疗。若平均50次/分或更低时，并且存在不明显的临床症状，此时寄希望于药物干预可能更有效，如参松养心胶囊。在临床研究中发现，服用参松养心胶囊一段时间后对心率有一定提升作用，出现窦性心律过缓时可尝试用药，同时应关注心率变化情况。

最容易发生心脏病的时段是在清晨，是比较公认的时间段，主要有以下原因：1、血液浓缩：经过一夜睡眠，血液相对浓缩，浓缩意味着血流速度相对缓慢，容易形成高发血栓事件，尤其是在本身冠脉或脑血管有基础狭窄的基础上，血流缓慢会诱发血栓形成；2、清晨血压升高：一般清晨血压升高是生理现象，如果超过一定的程度，尤其是老年人夜间和清晨血压普遍升高，或不是老年人，但因为各种各样的原因，清晨血压升高，比如夜间没有休息好、起夜多、熬夜或者肥胖、夜间打鼾等，会引起清晨血压的升高，清晨血压升高也意味着容易发生心脑血管病症；3、交感神经兴奋：一般夜间休息时，迷走神经占主导，但清晨交感神经兴奋，释放更多的肾上腺素，肾上腺素对于心脏是一种刺激。因此在各个因素的作用下，相对于其他时段，清晨更容易发生心脏病。

心脏偏小并不是诊断心脏病的参数，需要依据检查方式而定。通常心脏病对于心脏的影响为使心脏扩大，较少使心脏缩小。如果患者出现心脏偏小，不能表示存在心脏病，需经过确切临床检查、患者症状等判定。如果患者通过影像学检查，如胸片、CT等，发现心脏轮廓偏小，则定义为心脏偏小，但属于不准确的诊断。通常判断心脏体积或大小，通过心脏超声检查得出的结果较为客观，且可以进行标准切面测量，选择舒张末期，测量容积、左房横径、左室横径以及各腔室内径。

心脏房室传导阻滞的治疗通常需要明确传导阻滞的类型，常见治疗措施如下：1、一度房室传导阻滞：无需特殊治疗，定期观察阻滞程度是否加重即可；2、二度房室传导阻滞：最主要方法是寻找诱因，去除诱因。部分病人在服用减慢心率或者影响房室传导的药物，比如β受体阻断剂、地高辛或者四类抗心律失常药，比如合心爽、维拉帕米，应该停用或者减量。传导阻滞与冠状动脉供血有相关性，即有缺血存在，尤其是如果供应房室结的房室结支有病变或者主干，比如前降支有病变，会影响到房室结的供血，引起房室传导阻滞；3、二度Ⅱ型以上房室传导阻滞：如果发现病人出现房室传导阻滞时没有可去除的因素，且传导阻滞在二度Ⅱ型以上或者三度，治疗方法是安装永久性起搏器。如果发现诱因，去除诱因后，部分情况会改善；4、其他原因：如果在夜间发现房室传导阻滞，而且病人存在夜间打鼾，出现睡眠呼吸暂停，需要治疗睡眠呼吸暂停，比如夜间应用呼吸机，改善缺氧后传导阻滞也可缓解。

讲解医师：张妮  （副主任医师）
就职单位：北京医院心血管内科
心梗本身是坏事，但是心梗后血压高比血压低要好。心梗后血压升高而没有降低，说明心梗的范围或者部位并不是非常紧要，如果发生在前壁大面积的急性心梗，已经伴有急性心衰或者心源性休克，通常血压都是下降的，或者较以前下降的。不仅会有心搏量的明显下降，也会伴有外周主要脏器严重的供血不足，病人的状态会比较差。如果是心梗之后血压升高，说明心梗的部位和面积并不是很大，或者梗死不是在重要的位置，或者说明心梗之后处理是非常及时的，能够快速打通病犯的血管，解除心肌的缺血。

讲解医师：张妮  （副主任医师）
就职单位：北京医院心血管内科
心律失常在临床上可以分为几个类型，包括缓慢性心律失常、快速性失常和节律不规则的心律失常。缓慢的心律失常，常见的病态窦房结综合征、房室传导阻滞等，主要是脏器供血不足的表现。比如心脏供血不足会出现胸闷、胸疼，脑供血不足会出现头晕、记忆力差，严重的会出现黑蒙，白天容易困或晚上吃完饭就想睡觉，肢体供血不足会有乏力的症状。快速的心律失常主要表现为心悸、心慌、出汗，非常快的恶性心律失常可能也会有黑蒙、晕倒、晕厥的表现，包括猝死。不规则的心律失常，比如房性早搏和室性早搏时病人可能会感到脉搏不规则或者心跳有漏跳的感觉。当然，部分心律失常可能没有任何症状，比如经常见到的右束支传导阻滞。

讲解医师：张妮  （副主任医师）
就职单位：北京医院心血管内科
房颤的病因很多，大概可以分为两大类，即非器质性心脏病的房颤和器质性心脏病的房颤。非器质性心脏病的房颤，通常见到的病因包括以下几个方面：1、中毒，比如药物或者酒精过量的饮酒。2、交感神经的活性增加，比如甲亢的患者、嗜铬细胞瘤的患者，或者过度的摄入酒精、咖啡，会引发房颤的发生。3、电解质紊乱，如低钾血症、高钙血症。4、年龄，临床发现随着年龄的增加，房颤发生的概率明显增加，尤其是80岁以上的老年人，房颤发生的概率不同的研究比例不一样，基本上波动在20%-30%以上。5、肥胖以及外科手术，很多病人尤其是进行胸科手术的患者，会发现术中或者术后容易出现房颤。还有就是器质性心脏病引发的房颤，在临床上最常见的就是风湿性的心脏瓣膜病，尤其是二尖瓣的狭窄、冠心病、各种类型的心肌病、高血压，也容易引发房颤。另外，还可以见到缩窄性心包炎、慢性的肺病、肺心病，尤其是在临床上经常会看到的慢性的COPD的患者，往往在COPD急性发作期的时候容易引发房颤的发生。

讲解医师：张妮  （副主任医师）
就职单位：北京医院心血管内科
心房纤颤叫心房颤动，是临床上最常见的心律失常之一。主要的特点是心房丧失规则有序的电活动，代之以快速无序的颤动波，因此心房也就失去了有效的收缩和舒张，表现为心房在颤动，导致心室的节律也极不规则。\n发生心房纤颤时主要的特点是心率快而不规则，心房颤动发作时心室率可以在120-150次/分或者是更快，患者会有明显的心悸、乏力的症状。房颤根据发作的特点可以分为首次发作的房颤、阵发性房颤、持续性房颤、永久性房颤、长程持续性房颤。\n房颤主要的危害有以下两个：\n第一、房颤长时间的持续，会导致心脏搏出量的减少，毁损心脏功能。\n第二、血栓栓塞的风险，在发生房颤时，心房内已经丧失有效的收缩和舒张，心房内的血流容易发生湍流，导致附壁血栓的存在，血栓的脱落会引起全身的血栓栓塞，最常见的是脑栓塞。\n因此，房颤的病人首先要控制节律，其次要考虑抗凝，减少血栓栓塞的风险。