张嘉

若胫骨骨折移位不多、关节面涉及不多、塌陷不多或者患者没有移位、患者情况很差不能够耐受手术，选择保守治疗，用石膏或支具进行制动，6周左右再开始尝试逐步过渡到部分负重以及完全负重。若患者骨折出现移位或者涉及到关节面，可能需要做手术治疗，根据骨折的情况选择螺钉、钢板或者髓内钉、外固定架把骨折固定，同样要经历功能锻炼过程，最终能获得好的疗效。 胫骨是人体非常重要的骨头，承担了5/6的下肢体重，一旦发生骨折，处理上很重要。骨折的处理不外乎保守或者手术，分界线就是手术指征。胫骨骨折包括胫骨近端，尤其是胫骨平台骨折，胫骨中段叫胫骨干骨折，以及胫骨远端接近踝关节的骨折或者Pilon骨折，都属于胫骨骨折。

胫骨平台骨折是比较严重的损伤，胫骨平台是胫骨近端膨大部分，承托股骨。一旦发生骨折以后，不管是做手术还是做保守治疗，都会对膝关节的功能造成一定影响。术后就要进行所谓的弯曲功能锻炼，其实主要是膝关节屈伸锻炼。这部分要看用什么固定方法，若是做内固定，就是做手术，在胫骨平台用钢板或螺钉进行固定，这种情况下固定强度很好，可很早进行膝关节的屈伸锻炼。若是用保守治疗，可能就要等一段时间，等到5-6周，骨头比较稳定时才开始进行膝关节功能锻炼。 功能锻炼也分两种，一种是主动锻炼，一种被动锻炼，通常若患者能够练得比较好或能够耐受，主动锻炼也是非常好的一种方法。具体可以在床上进行屈膝或人坐在床沿上，让小腿垂下来，利用重力来进行膝关节的屈曲锻炼。伸直锻炼可以在躺床上，在脚根底下垫枕头或比较高的被子，这样能保证膝关节尽量往零度伸直角度进行锻炼。 除这些主动锻炼方法，被动锻炼是现在各个医院都会有所谓的CPM机，即持续被动锻炼机器，可以将小腿绑在机器上，由机器来带动进行膝关节屈伸锻炼。因此膝关节术后胫骨平台骨折以后，膝关节功能锻炼需根据骨折情况以及内固定稳定强度，来选择合适时机进行主动或被动功能锻炼。

腰部酸困其实是腰部慢性疼痛症状，最多见的是由于腰椎、脊柱本身疾病造成。老年人较多的是退变性的腰椎疾病，包括腰椎管狭窄、间盘突出、退行性滑脱，甚至骨质疏松造成的腰椎压缩骨折，都会造成局部腰酸困症状。 更多见的是劳累，如老人有时由于体力下降，做较多活动以后，局部肌肉受到过多负荷，造成腰肌筋膜炎症，这时也会造成局部腰肌酸痛症状。除此之外，若有肾炎，诸如此类的疾病，也会造成双侧肾区钝痛。因此出现腰部酸困症状，需要前往医院做鉴别，看其到底来源于内脏肾脏，还是来源于腰椎或者肌肉系统。

第五跖骨基底骨折，由于腓骨短肌牵拉造成的撕脱骨折，根据骨折线的高低分为比较小的撕脱骨折，以及高于跖骨粗隆以上的大块骨折，也叫琼斯骨折，两种骨折从治疗的难度上不相同。小的撕脱骨折通过石膏或者支具进行制动5-6周，患者基本上骨折很快能够愈合。若是琼斯骨折，骨折不愈合的比例比较高，更多的是选择手术治疗。骨折多久能好，取决于骨折的部位、骨折是否粉碎，以及采用了什么样的手术方式。 腓骨短肌停留在第五跖骨基底，若选择保守，还要进行规律的随访观察，保证骨折不再因为肌腱的牵拉，而在治疗过程中出现再移位，手术治疗牵涉到伤口愈合以及足部负重。第五跖骨基底由于骨折线的高低不同，一部分第五跖骨基底骨折有一定比例的骨折不愈合率，不是千篇一律，需保守治疗还是需要手术治疗，不管做什么治疗都要进行规律的随访观察，达到骨折愈合。

第五跖骨骨折其实最多见的是第五跖骨基底骨折，因为第五跖骨的第五基底是突出在整个足的外侧面。这个地方是腓骨短肌的止点，若在摔倒时，由于腓骨短肌腱的牵拉，容易造成撕脱骨折，这种骨折处理上也有保守与手术之分。若骨折线比较低，骨折块很小，可以打石膏进行制动。这时患者大概固定6周时的骨折愈合，可以除去外固定的装置。对于骨折线比较高、骨折块比较大、移位比较多的患者，有时需要做手术进去把骨折复位以后用螺钉或钢板固定住。 此外，走路也要分正常的步态走路以及用脚与走路，因为第5跖骨基底的骨折可以用脚与走路，不管是做了外固定打石膏还是做手术，都可用脚与走路，用脚与早点走路没有问题。若用整个脚正常步态走路，要看用的什么方法，若做了坚强的内固定打螺钉或钢板，只要是基本上6周左右，基本上在扶拐的情况下，走路可以慢慢开始。 但若没有做很坚强内固定，这时过早走路，可能由于走路时腓骨短肌的牵拉造成骨折重新移位又错位，甚至有时造成持续疼痛，甚至还有可能再去开刀做手术。因此，若不做手术的患者下地行走，一开始不可以正常步态，还要用从脚与走开始，具体需要根据骨折情况咨询主管的骨科医生。

锁骨远端骨折是经常需要手术治疗的一种骨折，因为在锁骨远端有喙锁韧带，喙锁韧带远端到了肩锁关节，这个部位周围有很多韧带附着，也有很多肌肉，如斜角肌、斜方肌附着，骨折以后经常会出现比较大的难以复位移位，通过外力如软组织垫很难完全复位，而且造成比较大的错位以后，也会对肩关节、肩锁关节的功能造成影响。锁骨远端骨折根据骨折类型经常需要做手术治疗，手术要根据锁骨远端骨折的骨块大小。 若骨块有一定的体积，可以用解剖钢板不固定肩锁关节，只把锁骨固定，患者相对比较舒适，也能达到好的固定效果。若锁骨远端骨折过于偏远端，骨折块很小，没法在远端骨块上打足够坚实的螺钉进行固定，需要用特殊的钢板，即钩钢板，钩钢板的钩舌勾在肩峰下，使整个的骨折复位，钩钢板一定要手术取出。还有一些别的方法，如做喙锁韧带修复、筋膜条重建，都可以治疗锁骨远端骨折。出现比较大的移位，最多的还是需要通过内固定的方法治疗。

骨筋膜室综合征是比较严重的临床情况，人的四肢中间分隔，不是一个整体，里边比较硬的肌间隔，把它分成不同的间室，可以分成3-4个间室，圆柱形的柱体，中间会有一些分隔。分隔相对比较硬，在一些特殊情况，比如剧烈运动、外伤，或者是骨折造成出血，不同的原因造成间室内组织迅速增加，压力增高，这种情况叫骨筋膜室综合征。最常见骨折，骨折以后，断端出血增加容积，另外软组织也迅速的肿胀。骨筋膜室肌间隔造间室的容积是一定的，一个屋子里本来坐三个人，挺宽敞，突然挤进来15个人，就容易出问题。把肌肉间室里最重要的组织，肌肉、神经造成缺血的损害。首先是神经的损伤，神经如果是在高压的情况下，很快就会出现问题，有的时候甚至几个小时内就会出现问题。当然很严重的肌肉组织膨胀以后，又被比较结实的间室包裹，肌肉也会出现问题，会出现肌肉的坏死。所以骨筋膜综合征指的是在急性创伤，甚至很剧烈的运动，有时不一定骨折，有的人去踢球被人踢了一脚，或者很少活动以后，参加一次体育足球比赛，小腿可能迅速肿胀。从临床上会看到不呈比例的疼痛，看着不应该那么疼，稍微牵拉一下脚趾，造成剧烈的痛，压力再高，病人可能会出现整个腿或者胳膊紧绷，然后表面出现一些水疱，这种情况要赶紧处理。在骨科属于急诊手术的指征，需要迅速的把筋膜打开，把压力释放掉，把间室里的神经和肌肉解放出来，这个手术必须是急诊做切开。再严重的，胳膊和腿受外伤以后，肿的特别特别厉害，疼得非常严重的情况下，一定要去找医生看。如果是紧急性的骨筋膜室综合征，医生会做急诊手术，把胳膊和腿拉个口子，把压力释放出来，挽救胳膊。因为骨筋膜室综合征一旦造成神经和肌肉坏死，将来会造成缺血挛缩，非常难以处理，晚期功能不会好，所以需要大家要警惕。

脊柱部位疾病造成腿疼，其实是一大类问题。首先最多见的还是腰椎引起，脊柱一共包括颈椎、胸椎、腰椎。多数腿部的神经根起自于腰部，所以多数是腰椎疾病造成腿部的疼痛。临床上经常合起来说腰腿痛，有人会有腰腿痛的问题，腰腿痛只是一个病，即腰椎引起的腿疼。人们感觉到腿部疼痛，主要原因是支配腿部感觉的神经根都是从腰椎发出的，腰椎容易出现退变性疾病，或者是外伤性原因。最多见的腰间盘突出，就是腰的椎间盘突出。以椎间盘突出为例，如果椎间盘突出，椎间盘是脊柱椎体中间的一个软骨盘，起到减震垫的作用。在受到外伤或者别的原因，造成椎间盘后方的纤维环断裂一部分或者全部断裂，椎间盘里的髓核组织就会往后突，突进椎管压到神经根，多数病人都会觉得腰疼，同时这个疼痛从腰一直沿着臀部后方、大腿后方、小腿后方一直到足跟，过电一样疼痛，叫典型的坐骨神经痛。由于腰椎的神经根受压以后，造成的腿部疼痛，这样的病人如果要是去关注腿，比如给腿拍片子，做核磁，什么也看不到，因为病就不在腿上，而在腰上，这种病人是非常多见的。当然椎间盘突出是很常见的由腰部疾病造成腿部疼痛，其它比如腰椎管狭窄，如果腰的椎管狭窄是腰后方的一些黄韧带、小关节的增生，会造成神经受压迫，如果是周围性的椎管狭窄，会造成与椎间盘突出非常类似的一个症状。除此之外，腰椎还有很多疾病，比如腰椎滑脱，指的是腰椎的一个椎体在另一个锥体上方，向前或者往后移动、不稳，这时也会刺激到后方神经根。还有腰椎本身有一些肿瘤性病变或者椎间盘有炎症。总而言之，腰椎所有的病变或者外伤，造成腰椎发射的神经根受到刺激或者压迫，病人就会感觉到下肢疼痛，但这时必须要进行鉴别。腿疼问题不只出在腿上，可能出在腰上。

Smith骨折是桡骨远端骨折的一种，是骨折远端向掌侧移位的骨折，撑地时经常是手势半握拳位置落地，造成这种骨折叫Smith骨折。Smith骨折的治疗要根据骨折类型、是否累及关节、是否是优势手、患者身体情况做综合考虑，以前更多的是做保守治疗，需要打石膏，患者做牵引手法复位以后，将手指固定在功能位置上，这时因为其骨折是向骨折远端、向掌侧移位，因此要做腕的背伸，这样可维持更好的骨折位置。 若骨折涉及到关节面粉碎，或者有严重不稳定，或者手法复位很难成功时，也可以选择手术治疗，手术治疗通常切开显露骨头以后用钢板进行固定。Smith骨折可通过石膏或者支具进行保守治疗，也有可通过手术用钢板进行内固定，因此具体用什么可能要取决于骨折具体的情况。