张军

胆囊结石经常疼痛发作，且疼痛比较剧烈，多在半夜突然出现上腹部剧痛或右上腹隐隐不适。结石疼痛发作时要及时就医，到医院进一步检查，与胃炎、胆总管结石、胆管炎、胰腺炎等疾病进行鉴别诊断。 在疼痛无法缓解的情况下，可以给予禁食，即不吃食物、不喝水，同时给予解痉、消炎利胆药物治疗，入院患者可以给予解痉、止痛对症治疗。如果疼痛逐步缓解，可以慢慢进食流质、清淡饮食，保守治疗无效的情况下，还要进一步考虑进行手术治疗，缓解疼痛的症状。胆囊结石患者出现腹痛，提示结石比较严重，甚至出现坏疽、穿孔，严重威胁患者生命。因此，结石急性发作时需考虑及早入院，接受进一步治疗。

胆囊结石炎症反复发作，胆囊壁逐渐增生、纤维化，慢慢形成瘢痕，反复发作后胆囊会逐渐萎缩，完全失去浓缩胆汁的功能，医学上称为萎缩性胆囊炎。萎缩性胆囊炎实际上是慢性胆囊炎反复发作的结果，属于特殊类型的结石性胆囊炎，比较严重。 萎缩性胆囊炎伴随胆囊结石如果反复发作，可能影响患者的生活质量，还可能造成胆囊化脓、穿孔，甚至引起坏疽，引起严重的腹腔感染。尤其对于老年患者而言，很可能危及生命。如果胆囊发生明显萎缩，浓缩、储存胆汁的功能会受到明显影响，甚至完全丧失。萎缩性胆囊炎属于癌前病变，如果长时间存在，最终会产生胆囊癌。胆囊癌即使给予手术治疗，也很容易复发转移，五年生存率不足5%。所以，一旦明确是萎缩性胆囊炎伴胆囊结石，要尽早进行手术治疗。

胆管癌即肝内或肝外胆管出现肿瘤，实际上胆管癌是胆管黏膜上皮发生癌变，发生机理比较复杂，为多个因素相互作用的结果。胆管癌的病因目前尚未清楚，可能与以下几个原因有关： 1、胆道结石：为最常见的原因，约1/3胆管癌患者合并胆道结石，胆道结石患者中有5%-10%会发生胆管癌； 2、华支睾吸虫：可导致胆汁淤积、胆道感染、胆管上皮增生，也为诱发胆管癌常见的原因之一； 3、先天性胆管囊状扩张：癌变率为正常人群的5-35倍，随着患儿年龄增长，癌变率也逐渐增加，癌变原因主要包括化学刺激、囊肿壁长期受慢性炎症刺激以及一些解剖变异； 4、原发性硬化性胆管炎：有10%-15%的患者会发生胆管癌； 5、接触致癌物质：如石棉、亚硝酸铵、放射性核素、异烟肼等也可引起胆管癌。

肝内胆管结石在我国属于常见病和多发病，严重程度要根据具体情况而定。在医院体检时，很多时候并非肝内胆管结石，可能为肝内钙化灶。结石一般位于胆管内部，而钙化灶一般在管腔外面或肝实质间，是由于钙盐沉积导致，普遍存在于年轻人和老年人，无需特殊处理。通常可以通过肝胆B超、MRCP检查明确诊断。 肝内胆管结石位于肝内胆管内，结石一般较小，平时无症状，无需进行处理，保证清淡饮食、避免油腻食物刺激，可避免肝内胆管结石进一步进展。如果肝内胆管结石较多，可能出现腹痛、发热、黄疸症状，会造成局部肝脏萎缩，需考虑进行手术治疗。肝内胆管结石手术相对比较复杂，需根据结石的部位、大小，有无症状来综合判断手术方式。不管何种手术方案，最重要的原则是取尽结石、解除梗阻、通畅引流。对于严重的肝内胆管结石，需切除部分肝脏。

胆囊结石一般不会引起肝功能异常，胆囊结石是否引起肝功能异常与以下几个因素有关： 1、正常情况下，胆囊结石处于静止状态，胆道没有发生梗阻，不会引起肝功能异常。如果合并肝功能异常，要进一步检查肝脏本身是否存在相应问题； 2、胆囊结石脱落、掉入胆管，胆汁反流进入到肝脏，胆总管被堵塞掉，从而引起急性胆道感染、急性梗阻性化脓性胆管炎或者胆源性胰腺炎，此时肝功能会出现明显异常。胆囊结石伴随炎症可出现较少见的Mirizzi综合征，主要是结石堵塞在胆囊管进入到胆总管的位置，胆管通畅性受影响，也可出现肝功能异常。 所以，单纯胆囊结石一般不会引起肝功能异常。如果有胆囊炎，同时出现转氨酶、胆红素异常，要进行B超、CT或MRCP检查，进一步排除胆总管结石或其它原因引起的肝功能异常，也要给予保肝药物的治疗。

任何手术都有一定风险，胆囊结石切除也不例外。目前一般进行腹腔镜胆囊切除，技术比较成熟，一般炎症不重者，半小时左右即可完成手术。如果术后恢复顺利，1-2天即可出院，风险相对较低。腹腔镜胆囊切除手术常见并发症包括腹腔感染、胆瘘、出血、切口感染，也可能术中胆囊结石会脱落到胆总管，术后要再次做ERCP取石。如果术后病理提示恶性，可能要再次进行手术治疗。 但如果胆囊炎症比较严重，或出现胆囊穿孔、化脓、坏疽等情况，可能无法通过腹腔镜完成，要中转开放手术，手术风险也会增加，术后恢复不一定很顺利。如果同时伴胆总管结石，术中还需进行胆总管切开取石，进一步探查，手术中放置T管，胆瘘风险也会进一步增加，住院时间也会延长。手术后一定要选择清淡、易消化的食物，尽量避免辛辣或油腻的食物，同时注意定期复查。

胆囊结石患者可能出现尿黄。胆囊结石如果掉落在胆总管，可引起胆总管梗阻，导致胆汁无法排出到肠道，胆管内压力升高，胆汁会反流到血液里，从而表现出眼睛黄、尿黄、皮肤黄染的情况。所以，胆囊结石患者可能出现尿黄，但并非所有尿黄患者均由胆结石引起。 如果出现尿黄，同时需要观察眼睛、皮肤是否出现黄染，检查肝功能、胆红素是否升高。同时进行肝胆胰B超，必要时做MRCP，确定结石的具体位置。如果仅出现尿黄，眼睛和皮肤没有出现黄染情况，可能与胆结石无关，需要进一步考虑是存在其它原因引起尿黄。

胆囊结石疼痛突然发作，首先要去医院做肝胆胰B超、血常规生化，确定疼痛是否由胆囊结石急性发作引起。若明确为胆囊结石导致，需给予禁食处理，观察疼痛症状是否缓解，具体如下： 1、若症状未见缓解，可给予解痉、消炎利胆药物对症处理，观察症状是否有所缓解。如果症状仍然无法缓解，需要在医院进一步治疗，必要时考虑腹腔镜胆囊切除手术； 2、禁食或服药后症状逐渐缓解，可以补充清淡饮食，在添加饮食过程中观察症状变化。如果突然再次出现腹痛、腹胀，则暂停进食，继续给予消炎利胆对症药物的治疗； 3、如果胆囊结石发作频繁，持续时间较长，可去医院进行手术治疗，首选腹腔镜胆囊切除。该手术属于微创手术，损伤较小，疗效较好，临床上应用较多。

胆囊结石可能引起转氨酶升高，但一般概率较小，具体如下： 1、若合并胆囊炎急性发作，如结石排出到胆总管引起梗阻性黄疸、胆道感染，此时才会引起肝功能异常，转氨酶升高； 2、一般无症状的胆囊结石不会引起转氨酶的异常改变。如果胆囊结石没有任何症状但转氨酶升高，要进一步检查，排除肝脏本身的问题或其它原因引起的转氨酶升高； 3、如果胆囊结石合并胆囊炎急性发作，会出现胆囊壁水肿、炎症刺激，而胆囊刚好位于肝脏下缘，胆囊急性炎症刺激也可能影响部分肝脏炎症，导致肝细胞坏死，从而导致转氨酶升高。

胆囊结石一般不会引起腰痛，如果出现腰痛，首先考虑是否存在其它原因，如腰肌劳损、椎间盘突出等。胆囊结石的主要症状为右上腹绞痛、隐痛，部分可反射到右侧肩背部，但很少出现腰痛症状。引起腰痛的急腹症在临床上主要急性胰腺炎、胰腺癌和胆源性胰腺炎，具体如下： 1、急性胰腺炎：主要与胰腺的位置密切相关，当炎症累及到整个胰腺时，可能引起腰部束带状疼痛； 2、胰腺癌：胰腺癌病灶侵犯腹膜后神经也会引起腰痛； 3、胆源性胰腺炎：胆囊结石患者出现腰痛，需警惕胆源性胰腺炎的可能，可以做胰腺CT增强或胰腺B超，并结合胰淀粉酶判断，避免造成漏诊、误诊，引起严重后果。 此外，胆囊结石患者主要靠平时的饮食控制和药物治疗，必要时可以考虑进行腹腔镜胆囊切除手术。