康云鹏

重症心肌炎治疗及时能够治好，尽量减少带来的心脏损害，减少不良事件和并发症发生。重症心肌炎在心血管内科本身就属于急症和重症，容易造成各种不良预后的发生。重症心肌炎特别被心脏科医生所重视，就是这类疾病临床表现多样，病情进展非常迅速。引发重症心肌炎的病因很多，常见病因就是各种微生物致病因素感染，如细菌、病毒和真菌而导致心肌损害，其中又以病毒引发的心肌损害更为明显，可以在短期内就出现心脏心肌细胞坏死，引发各种类型并发症，像急性心力衰竭、恶性心律失常甚至导致猝死。有时起病前有类似感冒样症状，进而出现如喘憋、呼吸困难、心悸甚至意识丧失而就诊，才发现为心肌炎所致。一旦明确诊断心肌炎，通过病史和辅助检查要尽快开始治疗，包括辅助器械的应用、营养保护心肌等措施。

心肌缺血主要的危害是如果心肌缺血为突然发生，容易造成急性心肌坏死，而影响心脏正常的收缩与舒张功能。如果心肌缺血为慢性，也容易引发心肌损伤，导致细胞变性，发生心脏结构性改变。心脏结构性改变是慢性心力衰竭发生的重要病理基础，长此以往会导致缺血性心肌病，发生心力衰竭。心肌缺血发生的病理机制主要是心脏的冠状动脉及其分支血管内存在狭窄病变。引发狭窄最常见的原因是动脉粥样硬化性改变，当狭窄不断加重，引起血流供血发生异常，称为心肌缺血。通过心电图检查，可以发现动态ST-T样改变。如果发生心肌损伤和坏死，通过抽取外周静脉血查心肌酶，像肌钙蛋白、肌酸激酶同工酶，可以发现明显的升高。对于心肌缺血的治疗，包括药物治疗，如阿司匹林、他汀类的药物必须要囊括其中。如果药物治疗效果不佳或者狭窄程度较重，应当选择冠状动脉介入治疗，改善心肌缺血。

熬夜是诱发心肌缺血的一个重要诱因，如果能够规律睡眠、减少熬夜，对于改善心肌缺血、恢复其正常状态有很大帮助，应该说能够恢复心肌缺血。但出现心肌缺血以后并不是只由熬夜一个因素引起，这是因为心肌缺血的发生与心脏冠状动脉内出现狭窄病变有关。如果发现冠状动脉中的左主干前降支、回旋支或者右冠状动脉内有动脉粥样硬化相关的狭窄病变，血流不能通过狭窄部位向心肌供血和供氧时，在一些诱发因素，如熬夜、运动、情绪变化、饱餐等可能加重心肌缺血。出现这种情况以后，如果能够去除诱因，对于恢复心肌缺血一定有帮助，但是不能从根本上去改善心肌缺血。如果要从根本上去治疗心肌缺血，防止日后再发，需要通过如冠状动脉造影或冠状动脉CT评估血管病变的情况。如果是重度狭窄，需要药物治疗，在他汀、阿司匹林这类药物治疗基础上，再结合冠状动脉介入治疗。

单纯心肌酶检查不能检查出是否存在心肌缺血，仅仅可以判断是否合并有心肌损伤和坏死。心肌缺血严重时可导致心肌损伤，此时心肌酶水平会升高，但心肌缺血未导致心肌损伤时，心肌酶水平会表现正常。除心肌缺血可造成心肌损伤以外，心肌炎、心肌病也有可能引发心肌损伤或坏死。心肌缺血在发作时，表现为胸闷、胸痛、气短等症状，心电图可以见到特征性的ST-T样改变，冠状动脉造影、CT可帮助查看是否存在血管狭窄。另外严重的心肌缺血会导致心肌梗死，出现心肌酶谱明显升高。因此，心肌缺血应结合症状、心电图、冠状动脉造影及CT等，才可以明确诊断和鉴别。

二尖瓣部位发生狭窄，最常见的原因是风湿热，因感染，尤其是感染链球菌后导致风湿热发生，会损害心脏瓣膜，在多年以后就会引发二尖瓣出现瓣膜病变，如狭窄或者关闭不全，以二尖瓣狭窄最为常见，也称为风湿性二尖瓣狭窄。当出现二尖瓣狭窄以后，因瓣膜狭窄，左房内的血液无法流入到左室，就会引发左房压力升高，进而出现肺动脉高压，严重的导致心力衰竭。患者往往发现时已经出现明显心衰症状，比如双下肢严重水肿，肝区淤血、肿大、腹胀，胸水发生，喘憋、呼吸困难，特征性的二尖瓣狭窄还会出现面部潮红，呈二尖瓣样面容。在心脏听诊检查时，在二尖瓣听诊区可以闻及杂音，这类疾病通过心脏彩超检查就可以明确发现。如果发现有二尖瓣轻中度狭窄，应当每年进行心脏超声检测。如果是重度狭窄，并且已经发生结构性病变，就需要及时治疗，通常采用二尖瓣置换手术。

心脏早搏发生后可以进行的手术治疗为射频消融，即通过微创技术找到引发早搏的异位起搏点，在这个部位消融后能够使早搏现象明显改善。早搏也称为期前收缩，是心律失常中常见的一种类型，可以分为房性早搏与室性早搏。有些早搏属于生理性现象，如果通过24小时动态心电图的监测，发现房性早搏或者室性早搏出现的数量很少，此时不需要过多治疗。只有发生早搏，连续出现房性早搏或室性早搏的二联律、三联律，并且可以观察到多源性早搏，早搏数量明显增加，达到24小时总心率10%以上，此时才需要干预与治疗。在治疗方面可以选择药物治疗，应用抗心律失常的药物，也可采用射频消融治疗，即通过导管技术对引发早搏的电传导通路的异常进行消肿。

心脏早搏在注意事项上，主要有以下几点：1、注意生活方式：因为心脏早搏无论是房性早搏或室性早搏，一方面会与病因有关，但另一方面也会与生活方式有关，比如熬夜或情绪的紧张、焦虑，都有可能导致早搏发生的频率增加。即便是在某些疾病因素下，情绪或睡眠障碍，也都会引发早搏数量增加。因此发生早搏之后，应当改善睡眠、规律饮食，并在医生指导下进行适量运动；2、自我监测：如果发现早搏数量明显增加，要及时就诊。在就诊过程中要进行心电图检查，同时也要去明确引发早搏的原因，是心脏疾病或非心脏病所导致。出现早搏以后，不需要特别紧张，因为早搏通过合理有效的药物治疗或射频消融治疗，可以最大程度帮助患者达到缓解的程度；3、定期复查：如果明确病因之后，或者对于早搏进行药物治疗和射频消融治疗后，也需要定期在门诊完善24小时动态心电图监测，观察早搏形态、数量的变化情况。

早搏患者在生活方式上要注意平复情绪，改善心理和睡眠。从治疗上要特别注意早搏相关症状出现的频率，定期完善心电图、24小时动态心电图检查，评价早搏出现的数量是否有改变。早搏可以分为房性早搏与室性早搏，是一种比较常见的心律失常，部分早搏的发生与下面两种情况有关：1、生理性：比如出现数量较少的房性早搏或者偶发室性早搏，此时不需要特别干预。若睡眠欠佳或者因情绪、心理因素影响时出现频繁早搏，需要从生活方式入手进行改善；2、疾病：比如冠心病、心肌缺血诱发的早搏，或者本身存在心脏电传导上问题出现的早搏，此时需要进行药物治疗。如果发现早搏出现极为频繁，需要进行射频消融治疗，在治疗的过程中应当特别注意监测症状改变，通过24小时动态心电图评价早搏数量的变化。

电轴右偏是心电图检查中的术语，心电图是目前临床中非常常见的无创性、经济性和便捷性检查，进行体检或者诊疗时心电图都是必备的检查。 心电图的电轴，其实是肢体和胸前导联向量的综合方向，电轴可以是正常的也可以是左偏和右偏，发现电轴有所右偏，可以是正常现象，也有可能见于一些疾病比如右心系统疾病。 单纯的电轴右偏并不能预示是哪一类问题，应进一步检查，比如通过心脏超声检查来明确是否存在肺动脉压力异常或者右心功能异常。

窦性心律不齐多属于生理情况，如果发现窦性心律不齐，并且没有太多的临床症状，并不需要频繁复检，定期体检观察即可。但如果窦性心律不齐发生非常频繁、严重，并且在心律不齐的过程中，合并其它类型心律失常，则需要寻找原因，并且定期进行心电图或Holter检查。窦性心律不齐指心脏的跳动是由窦房结发出电的传导和冲动，虽然存在心律不齐，但因为起搏点正常，并不会影响心脏整体的传导通路。因此，窦性心律不齐的患者相对并不会出现明显不适，常见于儿童、青少年，可能与呼吸有关，比如随着呼吸深浅，会出现心律不齐。