康云鹏

急性心肌梗死一旦发生，在临床表现上最突出的症状就是胸痛，区别于心绞痛和其它的胸痛，急性心肌梗死所引起的胸痛程度较重且很剧烈，而且疼痛持续不能缓解，甚至呈逐渐加重的过程，疼痛可以呈闷痛感、绞痛感、压痛感、胀痛感。在疼痛发作时，伴有心悸、出汗、呼吸困难、濒死感，而且疼痛还可以向肩部、背部、下颌部、腹部等部位放射。急性心肌梗死所发生的胸痛，多位于胸骨后、心前区，范围较为广泛，如果出现这样性质的胸痛，一定要及时到医院就诊，通过心电图检查、心肌酶检查就可以明确诊断，一经诊断要尽早治疗，做冠状动脉造影，必要时需要进行冠状动脉介入治疗。如果延误了急性心肌梗死的治疗时机，就容易因心肌坏死而导致各种并发症，如心力衰竭、恶性心律失常、心源性休克，甚至猝死。

不是所有的心肌梗死都需要植入支架，是否要植入支架，要取决于冠状动脉内的病变性质以及程度。心肌梗死主要是心脏冠状动脉内出现了血栓样病变，完全堵塞血管后造成血流中断，因而会发生心肌坏死。心肌梗死病人的突出表现是持续剧烈的胸痛，会表现为心电图动态演变和心肌酶升高，一旦确诊心肌梗死，必须要进行冠状动脉造影检查，以便及时发现堵塞的血管部位，并且针对堵塞进行相应的治疗。引发冠状动脉内血栓形成是最多见的因素，是在动脉粥样硬化斑块基础上继发的血栓形成，往往在严重狭窄上伴有了血栓形成而导致血流中断，这样的病变在去除血栓后发现狭窄，就要植入支架。但也有一部分心肌梗死，血栓形成的因素为多方面，比如易栓症而导致的血栓形成，如果去除血栓后，并没有发现冠状动脉管壁存在重度狭窄，则不需要植入支架。

心肌梗死患者需要放几个支架解决冠状动脉内的狭窄，需要通过冠状动脉造影，对冠状动脉内病变的程度进行判断后才能决定。心肌梗死是心血管内科的急症和重症，发生的病理基础是冠状动脉及其分支血管内，形成了血栓样病变，血栓完全堵塞了冠状动脉管腔，造成血流中断，因而发生心肌缺血、缺氧和坏死。心肌梗死在发生时，患者会有剧烈、持续、不能缓解的胸痛、胸闷、气短，还可以伴有大汗、濒死感。通过心电图、心肌酶检查，再联合症状就可以确诊，确诊后要进行冠状动脉造影检查，明确狭窄的部位，以及血栓出现的部位。去除血栓后如果发现狭窄严重，就需要进一步进行冠状动脉介入治疗，在严重狭窄部位植入支架，但支架植入的个数要根据冠状动脉内狭窄病变的长度来决定，有些长病变植入支架较多，而有些短病变，一个冠状动脉内支架就可以解决问题。

心肌梗死发生后，患者并不会立刻死亡，只有某些特殊类型的心肌梗死，如发生在左主干病变的血栓形成，造成心脏供血完全中断，容易出现猝死。大部分心肌梗死，无论是前壁、下壁、高侧壁，均不会立刻出现死亡的情况。患者在发病时会有明显的胸痛，这种胸痛持续不能缓解，而且在胸痛时还伴有大汗、恶心、心悸、呼吸困难等不适，含服硝酸甘油后疼痛不会有明显改善。出现此类情况，要高度警惕心肌梗死，应及时到医院就诊与治疗，通过心电图、心肌酶，结合临床症状，确诊急性心梗后，要进行急诊介入治疗。去除冠状动脉内血栓病变，恢复血流、解除狭窄，就能挽救濒死的心肌，减少今后发生由于心梗所带来的各种临床不良预后，如心律失常或心力衰竭等，同时心梗病人还需要长期进行药物治疗和随诊。

正常人如果无任何的基础的慢性疾病，无心脏疾病且没有任何诱发心脏骤停的疾病，并不会突然发生心脏骤停。目前可见的发生心脏骤停看似正常的人群，其实已经存在基础的心脏疾病，或者全身慢性疾病。只是这些疾病出现的症状没有引起重视，或者没有及时去医院明确诊断，最终导致患者发生心脏骤停。当然还有部分诱发因素，比如长期熬夜、大量酗酒、生活不规律等情况，也容易加速病变的发展，出现心脏骤停。如果平时患者出现胸闷、胸疼、气短等症状时，尽管症状轻微也需要去医院完善检查，比如心电图、心脏超声等检查。同时还要特别注意监测血压、血脂、血糖等指标，因为这类危险因素对心脏的影响较大。最后需要患者定期体检关注身体变化，并且在日常生活中遵循生活规律、不过度熬夜，就不会导致心脏骤停发生。

心脏骤停，即心脏突然停止跳动，多与心脏疾病或其他原因有关。突发心肌梗死时，在心脏骤停前会有明显胸闷、胸痛等不适感。但若在夜间睡眠时出现心脏骤停，会出现脑供血、供氧不足的表现，如意识丧失等，所以此时无临床症状与表现。心脏骤停一旦发生，需在短时间内进行心肺复苏，抓住黄金4分钟。因为一旦错过最佳心肺复苏与抢救的时间，就会引发脑缺血缺氧加重，甚至出现不可逆的脑死亡。而在进行心肺复苏的过程中，应严格按照一定频率、深度，在正确部位进行抢救，并随时注意患者生命体征，查看是否有好转的迹象。

心动过缓如果是窦性心动过缓，不会发生猝死。如果是疾病因素导致的心动极为缓慢，可能会发生猝死情况，特别是心肌梗死、心肌炎导致的重度房室传导阻滞或者窦房结功能造成影响。心动过缓指心脏每分钟的跳动频率低于60次/分，心电图在检查时如果明确为窦性心律，即心脏电传导由窦房结发出，属于一种正常生理现象。此时不会引发患者出现头晕、乏力、黑蒙、意识丧失等情况，多见于有运动习惯或运动员在静息状态下的心率，不需要过度关注，也不需要任何治疗。但有一些疾病因素也会导致心脏跳动过缓，例如心肌炎影响到心脏传导，或者急性下壁心肌梗死影响到心脏传导系统的供血会发生明显的心跳过缓。患者在出现原发疾病的症状以外，还会有意识的丧失或者发生眼前发黑等情况，此种情况必须及时干预，应用临时起搏器治疗或永久起搏器的置入，防止猝死出现。

心源性猝死的黄金抢救时间为4分钟，也被称为心脏骤停黄金4分钟。一旦超过4分钟没有心脏搏动，主要脏器供血和供氧消失，可发生细胞变性、坏死。尤其是对脑的影响，一旦超过4分钟，可造成脑皮层细胞死亡，即便最终心脏恢复跳动，呼吸恢复，仍可能因脑细胞死亡而发生植物状态。因此，在4分钟之内进行有效的心外按压和人工通气，至关重要。当发现有人倒地，要在最短时间内判断，发现动脉脉搏消失、呼吸消失，立即启动心外按压。心外按压要按照正确的手法，在两乳头连线中点部位以掌根紧贴，同时上臂垂直进行有效按压，按照规范，频率达到100-120次/分，并深度进行按压，在30次按压时配合2次通气，同时呼叫急救人员和专业人士帮助抢救，才能保证抢救成功率。

二尖瓣、三尖瓣反流是否会出现猝死，需要根据反流程度进行判断：1、轻度或者中度反流：不太会引发不良事件，特别是猝死等，一般无需紧张，主要见于生理状况，正常人在进行心脏超声时，可以发现有瓣膜少量或轻度反流。如果反流进展到中度，需要引起重视，重要的是进行定期密切观察，明确反流量的变化；2、重度反流：特别是重度三尖瓣反流，可能会引起右心系统疾病，并发肺动脉高压，这时可能会出现严重问题，甚至是猝死的发生。二尖瓣、三尖瓣反流如果达到重度，代表器质性心脏病,，特别是结构异常，如出现瓣膜、瓣环异常或整个心脏结构改变、扩大，引发瓣膜关闭不全。患者进行超声检查时可以见到明显反流，尤其是心脏结构性改变，特别是心腔变大以后，发生不良事件的风险会明显增加。

体检时进行心电图检查发现心电轴右偏，仅属于心电图表现的一种情况，并不一定要吃药，也并不代表心电轴右偏一定属于某种疾病。如果发现心电轴右偏，建议常规进行心脏超声检查，因为通常心电轴左偏、右偏分别预示着左心疾病和右心疾病，但更多的情况下，如果与心脏的位置有关，也可以出现电轴的左偏和右偏。因此，心电图上的电轴也仅仅是一种表象，不能直接诊断某种疾病。如果出现心电轴右偏，进行心脏超声检查，则需要特别关注右心系统，如右心室、右心房。如果心脏彩超检查心脏结构和心腔内结构没有任何问题，此时则并不需要进行特别治疗，也并不需要进行药物干预。如果发现有右心系统的疾病，则需根据具体疾病的类型，深入完善检查，再决定后续的治疗方案。