巧克力囊肿

巧克力囊肿是盆腔子宫内膜异位症异位到卵巢的形象称谓。正常情况下子宫内膜受卵巢雌、孕激素影响会发生周期性脱落。同样子宫内膜如果异位到卵巢以后，也会在雌、孕激素的作用下出现周期性脱落，长期血潴留会形成囊肿，陈旧性血样类似巧克力，因此称为巧克力囊肿。因为它是反复出血形成纤维化，所以巧克力囊肿一般和周围组织形成致密粘连。大部分巧囊会伴随盆腔其它部分子宫内膜异位，所以出现继发性进行性痛经。时间长以后全周期都可出现下腹疼痛，且于月经期加重。 因为属于明显激素依赖性肿瘤，自然绝经后会自愈。此类女性可以通过人为使用药物停止排卵，例如口服避孕药或宫腔放置曼月乐环持续向宫腔释放孕激素，异位的内膜可以恢复。注射GnRH，在司令部区域可以抑制排卵。如果肿瘤过大，则需要进行手术，手术以后再辅助进行其它治疗。

子宫内膜异位囊肿俗称巧克力囊肿，是妇科常见疾病，通常有改变卵巢局部微环境、慢性盆腔痛等危害，具体如下：1、改变卵巢局部微环境：影响患者生育，是引起不孕的主要原因；2、慢性盆腔痛：包括痛经、性生活疼痛，与盆体有疼痛结节相关；3、囊肿破裂、扭转：巧克力囊肿内出血后会逐渐增大，导致出现破裂、扭转风险，破裂后引起继发感染，需局部急诊手术进行干预；4、卵巢上皮癌：近期发现部分卵巢上皮癌，可能与巧克力囊肿发生恶变相关，大概恶变率在0.2%。

巧克力囊肿术后，一般医生会建议应用GnRH-a来预防短时间之内的反复发作。巧克力囊肿实际上是卵巢子宫内膜异位囊肿，属于子宫内膜疾病，是通过一种特殊的途径转移到卵巢上，在卵巢周期性排卵、周期性的雌、孕激素水平的刺激下，异位到卵巢内部的子宫内膜，依然也会发生出血。伴随着出血量越来越多，就会积存成一个越来越大的囊肿，随着时间的延长，大部分的水分被重新吸收，血液变得越来越黏稠。而且由于时间延长，铁元素的析出，颜色也会变得越来越深，像巧克力液，所以都会习惯的将卵巢子宫内膜异位囊肿称为巧克力囊肿。巧克力囊肿属于卵巢子宫内膜异位症，因此在进行剥除之后，医生担心是否有残余的少许异位子宫内膜留存在卵巢内。如果发生了少许子宫内膜细胞残留，在未来卵巢持续性分泌雌、孕激素水平的作用下，依然会再次发生卵巢子宫内膜异位囊肿。所以为了在短时间之内抑制再次发作，就会应用GnRH-a这种促性腺激素释放激素激动剂，能够抑制卵巢的排卵功能，让体内的雌、孕激素水平处于绝经后的状态。在低雌、孕激素水平状态下，能够让异位到卵巢上的子宫内膜发生坏死、萎缩，继而能够减少很大程度上的复发，所以应用药物能够起到一定的避免复发的功效。应用让卵巢抑制排卵、让卵巢内分泌功能处于抑制状态下药物，女性有可能就会出现绝经期、围绝经期的症状，比如潮热、出汗、心悸、情绪低落、抑郁或者容易暴怒等等躯体上、心理上的变化。比较严重的时候，甚至还可以应用药物，比如低剂量的雌激素来进行反向添加。此外，关于巧克力囊肿术后是否需要打针，需要因人而异。

卵巢巧克力囊肿目前作为慢性病对待，除手术治疗之外，对手术之后药物的长期管理已达到共识。所以术后药物治疗防止复发问题，目前可以选用多种药物。主要选用GnRH-a药物预防子宫内膜异位症的短期内复发，建议患者每个月打一针，打3-6针。打完6针之后，低雌激素状态可以抑制短期内的卵巢囊肿的复发。如果只打6针，后续停药时每年的年复发率在10%左右，所以后续要根据病人的生育要求决定。比如病人有生育需求，会建议打针之后尽早考虑生育，因为怀孕对此疾病也是一种治疗和预防方法。 对于没有生育需求的患者，建议后续加用药物长期管理，如短效避孕药、高效孕激素或者左炔诺孕酮的宫内缓释环等，宫内节育器也能预防子宫内膜异位症的复发。总之，为预防卵巢、子宫的内膜异位症、囊肿的复发，建议患者术后长期药物服用。

囊肿与巧克力囊肿从外观上，即查体上均是囊性改变，但是两者的形成原理、组织学、病理学等完全不相同。正常的子宫内膜位于子宫腔的内侧面，月经来潮时，发生周期性的剥脱，此时剥脱的子宫内膜与血液就形成了经血。但如果子宫内膜异位，如异位到卵巢，当每次月经来潮，也将引起内膜剥脱而导致出血，但血液不能外渗，储存在卵巢内。随着出血量的增加，以及血液随着时间的推移颜色逐渐加深，则形成了巧克力囊肿。其它的囊肿可能是新生肿物，如卵巢的囊腺瘤等，也可以是生理性囊肿，如常见的黄体囊肿，且黄体肿瘤可以自行消退。

B超检查能够辨别巧克力囊肿。巧克力囊肿是子宫内膜异位症形成的卵巢囊肿，通过B超可以及时发现。做超声检查时，医生不仅仅判断盆腔里出现肿物、异常占位，还会反映囊肿大小，囊壁为囊性或实性，以及回声是否强烈等影像学资料，综合判断更倾向于良性，还是恶性囊肿。最终判断是否为巧克力囊肿，仍需通过手术，手术是鉴别巧克力囊肿的金标准。

如果巧克力囊肿手术以后复发建议选择手术治疗，继续切除。巧克力囊肿即子宫内膜异位囊肿，本身非常容易复发。子宫内膜应该长在内膜层，如果顺着输卵管到盆腔种植，尤其种植在卵巢上，形成陈旧性血包，颜色像巧克力，所以称为巧克力囊肿。患者做手术的时候，会把囊肿剥除，剥除有可能不会去除病根，会有内膜通过月经血逆流，再到卵巢种植或者残留有活性的内膜细胞，会再次复发，越年轻的病人，雌激素水平越高，越容易复发。患者一旦复发长出囊肿，这个时候如果不去手术治疗，可能囊肿会越长越大，侵蚀剩下的卵巢，将来保持卵巢的几率就更小。巧克力囊肿有一定恶变几率，会变成恶性的透明细胞癌，所以建议手术治疗。行巧克力囊肿手术的患者应该定期复查，还可以适当用药，比如避孕药、GnRHa激动剂或者拮抗剂，降低雌激素，延缓或者降低复发几率。

卵巢肿瘤排除卵巢生理性小囊肿和卵泡外，皆为手术适应症，卵巢良性和恶性肿瘤尤其适合手术治疗。子宫内膜异位症可发生于人体任何部位，多见于盆腔。子宫内膜异位症发生于卵巢时，B超检查以囊肿形式被发现，多数为巧克力囊肿。绝大多数子宫内膜异位症为良性病变，但具有恶性潜质，可复发、远处种植转移，需特别重视和注意，不建议保守治疗，必须进行手术切除。

B超可以检查子宫内膜异位，而且是检查子宫内膜异位最佳影像学方式之一。子宫内膜异位是子宫内膜异常生长在其它地方的病变，比如子宫内膜长到子宫肌层是子宫腺肌病，子宫内膜长到卵巢上，是卵巢巧克力囊肿。子宫内膜长到盆腔肠壁上或者其它地方，叫做子宫内膜异位症盆腔深度浸润。超声检查，尤其是经阴道超声检查，因为非常贴近子宫和卵巢以及周围组织，可以很好、很容易辨别子宫内膜异位病变。 子宫内膜异位病人主要症状是痛经，而且痛经特点是继发性、进行性痛经，以前不痛经现在开始痛经，而且痛经一次比一次厉害。当患者出现痛经症状时，最好能到医院做一次经阴道超声检查，判断痛经是不是因为子宫内膜异位症引起。

子宫内膜异位症的治疗与病情程度有关，分为以下情况： 1、轻度子宫内膜异位症：可以采用口服避孕药治疗，如达那唑； 2、重度子宫内膜异位症：可在腹腔镜下进行子宫内膜异位病灶清除手术，如卵巢巧克力囊肿剥除术、盆腔内异位灶电凝术，术后辅助达菲林或抑那通等药物治疗； 3、子宫内膜异位症伴输卵管阻塞、盆腔粘连：可进行试管婴儿助孕，怀孕对子宫内膜异位症可起到治疗作用。