巧克力囊肿

子宫通常不长囊肿，一般都是附件发生囊肿。附件囊肿大部分是卵巢引起的囊肿，输卵管囊肿比较少，比如输卵管积液、积脓等，也会发生输卵管囊肿。对于附件囊肿，首先要鉴别是生理性囊肿还是病理性囊肿。生理性囊肿通常是没有破的卵泡或者黄体囊肿，这些囊肿过了一段时间后，比如1-2个周期会自然消失，所以严格来讲，生理性囊肿不是真正囊肿。真正囊肿是病理性囊肿，一般分为良性囊肿和恶性囊肿。良性常见的是巧克力囊肿、炎症性囊肿和单纯性囊肿；恶性囊肿通常比较少见，比如卵巢浆液性囊肿、黏液腺囊肿等。建议患者发现囊肿一定要到医院就诊，由医生鉴别。初步鉴别其属于生理性囊肿还是病理性囊肿，病理性要鉴别是良性囊肿还是恶性囊肿。通常做卵巢囊肿的鉴别，可根据病史、囊性还是实性、B超检查等，能大致判断囊肿的类别，还可以根据肿瘤标记物、妇科内诊进行判断。总而言之，卵巢囊肿的判别是个很专业性的问题，需要医生进行，个人不能够鉴别，下一步治疗完全根据囊肿性质决定，比如子宫内膜异位、巧克力囊肿，如果较小没有影响妊娠，而且短期内不计划妊娠，可以观察；对于较大的、良性的子宫内膜异位囊肿应该进行治疗。如果不能完全排除恶性囊肿，可行手术治疗将囊肿去除，以明确其性状。

子宫内膜异位症哪里疼跟病灶部位有关系，如比较常见的叫子宫直肠窝，因为那个地方是女性站立时位置最低的，就是盆腔、腹腔最低的位置。如果有经血逆流，可能容易存在这地方，所以子宫直肠窝容易出现疼，出现病灶以后，如性交疼痛、痛经，如果种在卵巢上，出现巧克力囊肿，长大以后出现卵巢附近，盆腔两侧疼痛。这个异位灶还可以跑到别的地方，甚至子宫内膜异位症在生完孩子时，可以种在侧切口上，所以每个月来月经时，除了来月经以外，这个地方也会疼痛。所以疼痛的程度、部位、持续时间跟病灶的部位、严重程度、位置有很大关系。有人会出现大便时疼痛，每个人表现是不一样的。

子宫内膜异位症的治疗是比较复杂的过程，医生会根据子宫内膜异位症发生的部位、性质等来进行综合的治疗。如做检查时，B超发现卵巢上有子宫内膜异位囊肿，俗称巧克力囊肿，如果超过了4cm，会建议进行手术治疗。若出现性交痛、不孕症等症状，可能也需要进行手术的干预。 若患者临近绝经期，可以选择观察。子宫内膜异位症的患者在手术后还需要进行手段的干预，以达到预防复发的目的，常用的手段就是药物治疗，包括长效的GnRHa以及口服避孕药等。

子宫内膜异位症的危害有以下几点： 1、下腹痛和痛经，典型的痛经症状是继发性痛经渐进性的加重； 2、不孕，子宫内膜异位症，不孕患者可以达到40%以上； 3、性交痛，尤其是深部性交痛，在月经前期症状表现得更为明显； 4、经量异常，可以15%-30%的患者都会引起经量的增多，经期延长； 5、特殊部位的症状，又是子宫内膜异位的部位不同，比如血尿、便秘等。 子宫内膜异位病灶会癌变，尤其出现在卵巢上。卵巢巧克力囊肿也是会癌变，虽然几率比较低，具体发生机制可能不清楚。但是有很多患者的卵巢巧克力囊肿，做完手术冰冻时报局灶癌变，一定要引起重视。

子宫内膜异位症患者自然受孕概率大约在50%-60%，子宫内膜异位症患者多半存在卵巢囊肿。因为卵巢囊肿破裂以后一般流出的液体呈黏稠、褐色，类似融化的巧克力酱，因此称为卵巢巧克力囊肿。卵巢内异囊肿会对正常卵巢组织产生一定破坏，影响正常排卵。巧克力囊肿在囊液破裂以后流出的液体会引起周围组织及器官粘连，影响输卵管功能造成不孕。 盆腔内膜异位结节分泌前列腺素等因子，干扰输卵管拾卵和子宫内膜容受性导致不孕。根据子宫内膜异位症的病灶位置以及病变程度不同，怀孕几率存在差异。如果子宫内膜腺体和间质侵入到整个肌层合并内异，怀孕几率可以达到50%-60%。如果内异病灶只是影响到单侧输卵管，另外一侧输卵管无任何异常，自然怀孕几率大概在60%-80%。如果子宫内膜是异位到腹壁切口，每次月经时切口处硬结都会出现疼痛，随月经频次增加，硬块越来越大，称为腹壁切口异位肿块，此类情况不影响怀孕。因此建议广大患者确诊后尽早治疗、尽早试孕。

部分子宫内膜异位症可以通过彩超观察，盆腔子宫内膜异位症在人群中的发病率较高，但较多女性无法得到诊断，因为进行影像学或化验检查时无法得到阳性的提示，所以无法确诊。对于子宫内膜异位症，通过彩超进行检查时可能发现的阳性表现如下：1、囊肿：通过彩超可以观察到卵巢上存在囊肿，即巧克力囊肿，囊肿中存在细密的点状回声，属于子宫内膜异位症巧克力囊肿较特异性的表现；2、子宫增大：部分女性内膜异位至子宫肌层，会形成子宫腺肌病或子宫腺肌瘤，在超声下表现为子宫异常增大以及前壁或后壁增厚，在增厚的肌层中可以观察到栅栏样或短线样的强回声，属于子宫腺肌病的特异性表现。超声对盆腔子宫内膜异位症的诊断帮助较小，所以患者应通过症状、体征、辅助学检查甚至腹腔镜检查确诊。

有一些比较紧张的病人一发现有巧克力囊肿，医生，这个囊肿会不会癌变呢？我们会对这部分病人进行解释：总的来说，巧克力囊肿的癌变率并不高，只有1%，也就是100个病人可能会有1个病人发生癌变的情况。在什么情况下容易发生癌变呢？不是说所有的病人都会有的，有一部分高危因素和高危人群，这部分人如有这些情况，她可能会出现癌变的可能：1、她的年龄比较大，大于50岁，病程比较长，前前后后发现巧克力囊肿可能有8-9年，都是可能会造成癌变的高危因素；2、比较肥胖的病人；3、长期的口服特殊药物治疗的都有可能会出现这种情况。我们会根据不同的情况，如果病程长了，年龄大了，我们会做出特殊的检查，帮助我们判断她到底有没有癌变的可能性。

巧克力囊肿专业上来讲是一个卵巢型子宫内膜异位症囊肿。子宫内膜异位症是一个大的疾病范畴，巧克力囊肿是其中的一个部分。整个子宫内膜异位症也好，巧克力囊肿也好，它都可能会引起不孕。在子宫内膜异位症的病人中，有40%-50%的病人有不孕；在不孕的患者中，差不多有40%-50%的病人有子宫内膜异位症或巧克力囊肿，所以这个疾病会引起不孕。有一些巧克力囊肿是因为自己痛经，有一些临床症状了，来看医生，我们检查的时候发现了巧克力囊肿；也有一部分病人可能没有太明显的症状，或者说痛经并不是很严重的这种情况，她是因为不孕来看的，检查的时候发现了她有子宫内膜异位症的巧克力囊肿。所以在不孕的病人中，做手术也好，做辅助检查也好，都会发现子宫内膜异位症，甚至巧克力囊肿的出现，但是腹腔镜的检查和治疗是目前认为是诊断和治疗的一个金标准。

巧克力囊肿，一般我们会根据它的大小和粘连的范围，进行妇检，术前进行评估，看手术怎么做。绝大部分手术是腹腔镜下的巧克力囊肿手术，腹腔镜就是微创的手术。术中会看看囊肿大小、粘连程度，对子宫内膜异位症进行评分，评判这个疾病的严重程度。如果有粘连，我们还会进行周围组织的分粘，把巧克力囊肿完整的从卵巢上剔除下来，剔除下来的标本是要送病检的；另外一个，卵巢是要成形的，恢复正常的卵巢形态，把盆腔由于巧克力囊肿造成粘连分离，形成正常的盆腔解剖，这个手术就算顺利完成。巧克力囊肿如果粘连不重，手术还是很顺利的；如果囊肿和周围组织发生粘连，和周围输尿管、膀胱、直肠发生大面积粘连的时候，手术难度是非常大的。巧克力囊肿属于子宫内膜异位症，术后都有复发机会的，所以手术做完只是完成了一部分，做完手术以后还要使用药物治疗，防止复发，定期的复查。根据病情的严重程度，一般术后打针3-6个月，主要是跟病人交代复发治疗的必要性。另外，术后定期门诊复查，了解临床症状的改善情况；定期复查B超，有没有再出现痛经的情况，有没有卵巢再出现囊肿的情况；饮食方面，正常饮食就可以了。

正常情况下月经受卵巢分泌的雌、孕激素调控，卵巢分泌雌、孕激素的前提是在卵巢功能正常情况下存在周期性排卵。所以造成雌、孕激素周期性分泌后会出现正常月经。出现巧克力囊肿以后，如果囊肿小＜5cm，没有影响卵巢功能，一般不会出现月经紊乱。 如果巧克力囊肿较大，侵犯正常卵巢组织，影响卵巢功能，则会出现异常子宫出血。患者的月经量多或月经量少，周期可长可短，相当于无排卵性功血的表现。如果出现这种情况，首先应该解决巧克力囊肿，可以进行手术，包括腹腔镜手术与开腹手术行囊肿剥除。在手术基础预防复发。 如果存在生育功能则可以短期内进行人工周期，尽量促进卵泡排出，尽快受孕。如果没有生育要求，为预防巧克力囊肿复发，需口服药物或肌肉注射。此外，宫腔内放曼月乐环，使宫腔持续释放孕激素，避免月经来潮，同样也可用于治疗。因此如果患者出现异常阴道出血，应该及时就医，及时治疗。