室性心动过速

早搏具有一定危害性，除可能引起身体不适外，严重时可能还会导致血流动力学改变或触发更严重的心律失常。一般房性早搏危害性相对较少，但房早有时可以触发房颤。室性早搏引起血流动力学改变更为明显，可以发展为室性心动过速或室颤。所以临床存在许多指标被用来对室早进行危险度分层或评估，如室早起源、形态、数量、配对间期、是否连发、是否室速等，对指导临床处理存在一定价值。 心脏正常存在规律跳动的过程，如果中间突然出现提前一次搏动，医学称为过早搏动，简称为早搏。根据早搏出现部位的不同可以分为房性早搏、房室交界性早搏以及室性早搏三种，其中以室性早搏最为多见。患者是否有症状或症状轻重程度与早搏频发程度不存在直接相关因素，偶发早搏或发生多年而没有其它体征，没有明显症状者一般不存在危害性，多与情绪激动、疲劳、饱餐、饮酒和吸烟过度有关，一般无需治疗。频发早搏或多源性早搏一般都是病理性表现，需要尽快接受治疗。早搏的危害主要在于引发早搏的原因，所以心血管医生会把关注重点聚焦在早搏病因治疗，不是在早搏本身。病因常见于动脉硬化、冠心病、风湿病、病毒性心肌炎以及药物应用。

精神紧张会引起心脏早搏，因为人是一个整体，心脏受神经支配。交感神经与副交感神经，包括神经节在心脏表面有一张神经网络在支配，交感兴奋时心跳会跳得快，跳得有力，副交感兴奋时心脏跳得慢。人在高度紧张、焦虑、恐惧时，会出现心律失常，包括室性早搏、室性心动过速、心房颤动，导致早搏。伤心综合征为过度伤心、紧张导致心脏的损害，也会导致心功能恶化、恶性心律失常。 即使在正常人中，做24小时动态心电图也有60%的人存在早搏。早搏也可见于器质性心脏病患者，如心肌病、冠心病、甲状腺心脏病、风湿性心脏病、心脏瓣膜病、老年心脏瓣膜病，这种患者也会出现早搏。早搏的危害要进一步评估，如通过心脏超声评估射血分数，评估心脏有没有扩大，同时还要做动态心电图明确有无多源室性早搏，RNT这种潜在危险因素导致的间断性室速、室颤。必要时还要做运动平板试验、冠脉CT，明确是否是心肌缺血导致的早搏。 综上所述，有早搏时要积极寻找病因，去除引起早搏的诱因，如饮酒、劳累、过度紧张。多数患者早搏为良性，诱因去除后早搏即可消失。

心率过快一般有窦性心动过速、室上性心动过速和室性心动过速等原因，三种表现都是心跳过快，但处理方法有所不同。窦性心动过速大多数见于生理状态，比如紧张、运动或跑步后，经过休息、平复心情后自然缓解。如果是室上性心动过速，包括房性心动过速以及心房扑动等，一般是病理性原因导致，通常可借助药物或射频消融进行治疗。 室性心动过速危害比较大，如果不及时治疗，可能会危及生命，病人会因为室性心动过速进展成室颤发生猝死。所以对室性心动过速必须高度重视，及时到医院就诊，必要时可能要安装体内除颤仪。这三种心动过速统称为心率过快，所以如果感觉到自己心跳快，首先要到医院做心电图进行诊断后明确。

室性心动过速建议住院治疗，室性心动过速有别于室上性心动过速，室性心动过速是起源于左心室或右心室，可以看到心肌肥厚的是左心室和右心室，这是心肌收缩主要部位。持续发作的室性心动过速频率可以超过100次/分，可以发生血流动力学状态改变，甚至可以蜕变为室扑或室颤，甚至导致心源性猝死、心脏骤停，会严重危及到患者生命。所以在这种情况下需要去积极治疗，积极采取干预措施，立即终止室性心动过速的发生，并且寻找、消除诱因，积极治疗引起室性心动过速的原发病，预防室性心动过速复发，防止心脏病猝死发生。 在住院期间会寻找室性心动过速病因，包括完善心脏冠脉检查，有无冠心病基础病因，完善心脏超声检查，明确患者心脏的结构、瓣膜病变，完善电解质检查，有无电解质紊乱，以及是否合并代谢及内分泌方面的疾病。在病因治疗的基础上，采取措施来终止或控制室速发生，终止室速发生包括使用药物治疗或用电复律来终止室速发生。此外，也可以进行射频消融术或起搏器植入来控制或者终止室速发生。

冠状动脉粥样硬化常受累的动脉分支为左冠状动脉前降支，前降支自左主干发出之后，可以供应左心室前下部以及室间隔前2/3区，当左冠状动脉前降支发生动脉硬化引发狭窄，可引起相关区域的缺血，表现为心肌收缩减弱以及心绞痛等相关症状，也可以引发一系列的心律失常，其中以室性心律失常最为常见，包括室性期前收缩、室性心动过速。当前降支发生闭塞，可以引发不同范围的前壁心肌梗死，后者可以进一步引发心力衰竭、心脏破裂、恶性心律失常等相关并发症。冠状动脉粥样硬化性心脏病，又简称冠心病，冠心病的治疗主要分为相关危险因素控制以及疾病本身治疗。医生应及时识别冠心病患者所具备的相关危险因素，包括高血压、高血糖、高血脂，通过改善饮食习惯、生活习惯以及应用相关降压药物、降脂药物，控制血压、血糖、血脂达标。患者也可以同时应用阿司匹林、他汀类药物等，改善动脉硬化进程，改善冠心病患者预后，避免相关并发症出现。

束支折返性室速多见于心脏有疾病的人，最常见的是扩张型心肌病。正常人左右束支的激动传导速度是类似的，窦性冲动下来以后，左右束支同时把激动传导到心间，然后激动就没有了。扩张型心肌病的病人，心脏增大并且有一个束支的功能发生了障碍，传导速度减慢，最常见的是右束支，传导速度减慢了以后，等到窦性冲动传导到心间的时候，左束支传导速度是一样的、没有变化，左束支脱离了不应期，窦性激动又可以反向激动左束支引起折返，称为束支折返性室速。

室性心动过速的常见病因如下： 1、心脏器质性病变：室性心动过速的主要病因，常见于冠心病伴发心功能不全、扩张型心肌病或严重的心肌炎等； 2、心脏非器质性病变：如Q-T间期延长综合征等； 3、药物因素：如洋地黄类药物中毒、抗抑郁的三环类药物、抗心律失常药物等； 4、电解质紊乱：如低血钾、低血镁等； 5、心脏手术或心脏介入治疗：如冠心病或心梗患者，进行心脏支架手术后，可能出现室性心动过速。

室性心动过速患者首选药物如下： 1、胺碘酮：为广谱抗心律失常药物，对室性心动过速及其它心律失常均有治疗效果；无法判断心动过速类型的患者、血流动力学不稳定的患者或并发心肌梗死、心肌缺血等器质性病变的患者，可使用胺碘酮进行治疗；胺碘酮可导致心率和血压下降，因此心功能不全或低血压患者需慎用； 2、利多卡因：血流动力学较稳定且无器质性病变的室性心动过速患者可使用利多卡因进行治疗。

室性心动过速射频消融后的存活时间主要与室性心动过速有无基础心脏病有关，特发性室速和分支折返性室速多见于非器质性心脏病室速，射频消融能达到根治作用，射频消融术后与正常人寿命相同。极少数的流出道室速，合并致心律失常性心室心肌病，射频消融术后患者的寿命主要取决于致心律失常性心室心肌病发作的严重程度。束支折返性室速绝大多数发生在器质性心脏病，射频消融根治束支折返性室速后，寿命与其基础心脏病预后有关。疤痕性室速消融后，寿命与器质性心脏病的预后有关。

室性心动过速的鉴别方法如下： 1、室性心动过速表现为房室分离，即P波与QRS波无关； 2、QRS宽度，在右束支传导阻滞时＞0.14秒，完全性左束支传导阻滞时＞0.16秒； 3、QRS胸导联V1到V6均呈负向波； 4、左兔耳征，即完全性右束支传导阻滞时呈rsR型，室性心动过速时V1导联部分是Rsr型，Vi/Vt＜1，还可见室性融合波，即窦性搏动和室性搏动同时出现引起的波形变化。