宋哲

玻璃体出血的最佳治疗时间，即一发生出血就，尽快治疗。早期是保守治疗，到中晚期要找出血的原因，比如糖尿病、静脉阻塞、外伤。过去3个月如果血吸收不了，就需要进行玻切手术；现在时间在改变，基本上确定在3周左右，因为3周的时间基本上出血在玻璃体，慢慢引起玻璃体和视网膜的后脱离。玻璃体和视网膜连接比较紧密的有几个位置，包括视盘、血管、黄斑区，当然和玻璃体基底部连接的也非常紧密。如果早期要做该手术，需要做一个人工的玻璃体后脱离，容易导致视网膜或者黄斑出现人工裂孔，这样手术就做得比较大。

玻璃体出血要根据不同的病因，比如常见的糖尿病、静脉阻塞引起的新生血管导致玻璃体出血，前期要进行激光治疗，同时要把基础病治疗好，比如糖尿病要控制血糖，高血压要降血压，静脉阻塞要看血脂高不高，把血脂也调下来。在发生出血的情况下，也可以用点中药，早期是凉血止血，后期是活血化瘀的中药，促进血液的吸收。基础病治疗非常关键，要用一些改善循环的药物，比如糖尿病视网膜病变可以用唐灵，高血压视网膜病变可以用杏灵分散片，这些药物可以少量长期的应用。

玻璃体出血，少量出血表现为红色幕状在眼前飘。有些病人做完手术以后，尽管已经处理的很好，但是由于血糖控制不好，隔一段时间也会再次出现出血，这时候可以看到从下面冒出一股红色的细流慢慢散开；大量出血即大血管破裂或者把里面的小动脉、小静脉撕破引起的出血，病人突然就看不见，看到眼前一种红红的表现，严重者甚至出现失明。

糖尿病导致玻璃体出血称为增殖性玻璃体视网膜病变，至少算是第Ⅴ期。实际上应该在Ⅳ期的时候，就应该进行全视网膜激光治疗。糖尿病视网膜病变可分为非增殖型和增殖型，在重度非增殖期的时候要打全视网膜激光，就是4-2-1法，即4个象限静脉玻璃体出血，2个象限静脉串珠样改变，1个象限视网膜内血管改变。对这种情况，建议全视网膜激光，称为PRP，激光打了以后就可以避免玻璃体里面的出血。一旦玻璃体已经发生出血，早期是保守治疗，用一些药物改善循环。实在吸收不了的患者尽快做玻切手术，再打全视网膜激光，避免玻璃体再次出血。

玻璃体出血分为简单的出血，就是外伤以后血管破裂，出血量大，要做微创玻切手术，把血清干净；还有高血压、糖尿病、静脉阻塞、老年黄斑病变引起的新生血管导致玻璃体的出血，除了要做玻璃体的微创玻切手术以外，还需要进行全视网膜激光的治疗。在这个过程中，可能由于视网膜表面长了很多的新生血管膜，还需要进行剥膜的手术。所以需要根据病人的情况、难易程度和病情的复杂情况来决定手术的种类和复杂程度。

眼睛玻璃体出血还比较严重，相当于是透明的屈光间质变成不透明的屈光间质，类似于白内障，但又不是白内障。白内障是老年性的，一做手术即结束。但是玻璃体出血一定要把血清除干净，只有清除干净，光路才能打通，病人才能看见。一定要分清楚哪种出血，如果是外伤所致的出血，把血给清干净，问题基本上即可解决；如果是静脉阻塞、糖尿病视网膜病变引起的新生血管出血，不但要把血从玻璃体腔取出来，还需要进行充分的激光治疗，只有充分的治疗以后，才能从根本上解决玻璃体腔的进一步出血。

玻璃体出血手术的后遗症，实际上就是玻切手术的并发症。玻切手术切完以后，玻璃体像冻胶一样的在眼球后2/3部分，取完以后，实际上就是用一个水来替代玻璃体，术后尚无明显后遗症。但是玻切手术会出现一些并发症，比如做完玻切手术，可能病人白内障就会加重。 过去在做手术要给眼球打三个孔，现在是微创玻切手术，不需要缝合。不缝合有不缝合的好处，也有其缺点，有可能玻璃体腔里面的液体顺着穿刺口出来，引起眼压降低。但是伤口很快就会长好，影响不太大。

做玻切手术的目的就是要恢复视力。如果是单纯性玻璃体出血，比如外伤引起的，女性大哭以后突然出现视网膜前大量出血形成血肿，血也会通过视网膜进到玻璃体腔内，做玻切手术后视力恢复应该比较好；对于糖尿病、静脉阻塞和湿性老年黄斑病变引起的玻璃体出血，视力恢复和自身病变有很大的关系。例如病人黄斑非常不好，有大出血。如果早早的注射一种叫雷珠单抗的药物和激光治疗，避免黄斑水肿，视力往往恢复得相对比较好。总之，手术病变早期越早治疗，治疗效果越好。

玻璃体出血的原因非常多，日常中常见病，如高血压、糖尿病，尤其是血脂高。例如一位患者有高血压，静脉分支阻塞，导致最近好几年反复出血，视功能下降。还有常见的老年黄斑病变，术前查的时候就看到出血，手术切到后面就发现黄斑部已经有病变，而且周围有些黄斑区附近有脉络膜新生血管。还有一种出血就是外伤，不小心碰到外力的作用以后，引起眼球破裂或者钝挫伤导致的玻璃体出血。治疗原则是早期用药，如云南白药；现在做玻切手术的时间也适当有所提前，切除玻璃体，同时进行激光治疗，病人基本上视力就能达到正常状态。

玻璃体出血的患者可以运动，但建议不要大量运动。玻璃体像冻胶一样在玻璃体腔内，它和视盘、血管、黄斑、玻璃体基底部连接非常紧密。一旦玻璃体发生出血，玻璃体内的物质密度不一样，在运动的过程中，可能会导致四个部位对它猛烈的牵拉。如果牵拉血管，可能会出现进一步的大出血；如果拉到视盘，可能形成Weiss环；如果牵拉黄斑，可能形成黄斑裂孔，黄斑裂孔出现了以后即便做手术，但病人会觉得看东西是变形的。所以玻璃体出血的患者可以运动，但是要少量的运动。