孙铁铮

人工膝关节置换手术的并发症围绕几方面，跟麻醉有关、跟身体基础病变有关、跟手术有关、跟人工关节假体的使用寿命有关： 1、首先看跟麻药有关，是麻药意外、麻药毒性反应，虽然发生比例非常低，但麻醉医生也要告知有可能有这方面的风险，麻醉医师意识到风险，也会采用相应预防或者治疗药物，做充分准备； 2、跟手术相关，因为膝关节重要的血管神经结构在手术区域里，所以有血管神经损伤的风险，同样手术医生在告知过程，围绕自身所具有的畸形特点，容易发生哪些神经损伤，容易发生哪些血管损伤，有相应的预防或者治疗措施帮助预防； 3、失血，因为人工膝关节置换以后有很多渗血情况，导致血色素降低需要输血，输血有相应的过敏反应、发热反应，甚至可能并发情况，需要在术前告知。再就是手术相关的比如可能术后发生感染的风险，发生假体周围松动、移位、断裂等远期使用风险； 4、不一定跟关节置换有关，术前围绕膝关节疼痛，医生进行详细检查，判断哪里是由膝关节病变本身引起，哪些可能是髋关节甚至腰椎病变引起，手术可以有效帮助缓解关节病变引起的疼痛，对于其它病变疼痛医生给治疗性建议，乃至于病变发展严重以后需要考虑手术的建议。 总之，膝关节置换的并发症，一定围绕着麻醉相关、手术相关、人工关节相关以及其它疼痛相关，医生在术前给详细交代。

髋关节炎的主要症状是疼痛，一般髋关节炎本身引起的疼痛都处在腹股沟中点下方2cm的地方，因为是股骨头的中心点，髋关节的中心点在体表的投射位点就在这个位置上，所以髋关节病变70%在区域引起疼痛。当然，有20%在髋关节后方，即臀后部区域疼痛， 10%是髋外侧疼痛。所以，临床上根据患者疼痛的主要部位进行鉴别。 除了疼痛以外，伴有髋关节活动受限，任何形式的髋关节炎最先引起的是髋关节内旋活动受限，再过一个阶段，发展为外展、外旋活动受限。表现为平时穿鞋穿袜子、系鞋带动作，尤其在盘腿穿鞋、穿袜子、系鞋带动作的时候非常困难，没有办法进行。另外，在弯腰进小轿车的时候，动作存在很大困难，所以常见的髋关节疾病症状就是引起疼痛和伴有髋关节活动受限。

问题主要是问做髋关节置换术后多久可以正常活动。选择人工髋关节置换，根据选择的假体类型决定多久恢复日常活动。人工髋关节置换分为两种类型，一种是骨水泥型，另一种是不用骨水泥，叫骨长入型或者生物型髋关节假体。首先看骨水泥型，一般对于老年人尤其骨质比较疏松的情况，倾向于选用骨水泥固定的假体。骨水泥固定假体的特点是假体初期稳定性特别好，就是在做完手术以后，可以直接不用任何辅助进行站立、行走，只要肌肉力量足够大，控制髋关节的稳定性方面没有问题，可以快速恢复行走。当然出于稳定性考虑，为防止脱位可能诱发脱位的姿势，比如盘腿、穿袜子、系鞋带等动作尽量少做，或者坐位的时候尽量维持身体前倾，不要超过90度，姿势限制都是为防止髋关节发生脱位的预防性姿势。但是一旦过3月以后，髋关节周围基本上包绕的很紧凑，这样就不容易发生脱位，这时候可以恢复生理性活动。 对于生物型骨假体、髋关节假体，依赖的是髋关节假体本身跟骨头之间的长入，只有长入才结实，所以在早期的时候术后6周之内都拄双拐下地行走，术后6周过后开始行臀中肌训练、外展肌训练，可以撤掉一侧拐杖，健侧拄拐，术后3个月以后基本上假体和骨头之间长结实，可以扔掉双拐，可以进行日常生理性活动。

如果选择人工髋关节置换，术后早期最需要预防的是髋关节脱位，所以坐姿需要特别小心，因为在做髋关节置换的时候，髋关节周围的关节囊都切掉，意味着髋关节的自身限制性全靠假体的自身稳定性进行限制。如果坐姿控制不好特别容易发生脱位，坐姿的控制根据髋关节的入路不同选择不同。比如选择正外侧入路安放假体，比较容易出现前倾角的调解比较小，这时候特别要注意防止髋关节前脱位。前脱位的坐姿就是坐的时候一定要端正身体，身体的前倾跟腰部前倾不要超过90度，一旦超过90度就造成髋关节过屈，过屈诱发髋关节脱位发生。另外就是在坐着的时候不能跷二郎腿，跷二郎腿就是髋关节外展、外旋，这恰恰是髋关节前脱位的诱的姿势，所以在3月之内都不能跷二郎腿。最容易发生错误的姿势是在洗脚的时候，坐在矮凳子上，或为擦脚可能就要盘腿，特别容易诱发髋关节前脱位，所以术后早期洗脚的时候要特别注意。 如果是后外侧入路，髋关节特别容易发生后脱位的情况，就是前倾角本身就偏大，为防止后脱位的情况发生，也要防止原髋关节疾病，大家可能外展外旋、盘腿穿袜子都很困难，习惯于从后边穿，髋关节在后脱位的时候，从后边穿反倒诱发后脱位，所以要纠正术前习惯，不要从后边穿，从前面穿反倒好。

所谓的滑膜积液是关节腔里有大量液体，叫关节积液，导致滑膜积液的原因如下： 1、关节内有炎症导致滑膜血管翳，渗出很多血液里的成分，构成大量关节积液。所有的系统性风湿性疾病，比如类风湿关节炎、骨性关节急性期、强直性脊柱炎、痛风性关节炎、银屑病导致的关节炎。总之所有关节疾病累及到关节，一旦处在急性炎症期都产生大量关节积液； 2、除系统关节炎以外的运动损伤，当发生损伤的时候也会导致大量关节积液，比如软骨损伤、韧带损伤，关节内环境改变、渗出增多、回吸收减少，关节积液产生； 3、除关节炎运动损伤以外，肿瘤病变也会导致关节积液，比如有种滑膜炎叫色素绒毛结节性滑膜炎，虽然病名叫滑膜炎，但是一种瘤样病变，血性关节积液就是当做关节穿刺的时候或者抽出针管，关节液正常是微黄色、比较透明，如果抽出以后是红色，像洗肉水一样的颜色，高度提示可能有色素绒毛结节滑膜炎疾病。当然血性关节积液还要跟出血性疾病，比如是不是有血友病，有些年轻孩子稍微一做运动关节就出血，排除是不是有凝血机制异常。血性关节积液如果出现在老年人，还要排除是不是华法林药物引起关节内出血情况。 所以每一种积液临床医生都会根据症状、关节积液的颜色，关节液里边有没有白细胞增高、糖的成分、蛋白成分进行生化分析，帮助判断关节积液是感染性还是非感染性，是炎症还是非炎症。通过关节积液分析帮助明确关节疾病的性质，再根据性质进行系统的评估和治疗。

很多女性朋友，尤其产妇在生完孩子以后出现腰疼的情况，在生完孩子以后就进入产褥期，产褥期女性身体的变化很大，因为体内有激素的变化起伏。在生完孩子以后，骨盆随着有恢复的过程，全身因为激素的作用出现韧带松弛的情况，骨缝增宽普遍存在，有孩子以后，相应的劳务增加，抱孩子、喂奶等，活动量突然增加，机体还没有完全恢复，特别容易产生腰背区疼痛。疼痛往往不是什么特别严重的疾病，跟肌筋膜炎、劳损密切相关，所以大家在产褥期，恢复过程做家务不要操之过急，根据自己的身体恢复情况做力所能及的工作。 中国的产妇，很多人有家里的老人帮着系统指导、系统照顾，都有很多经验，年轻的产妇需要珍惜好自己的身体，其实现在在产科领域有骨盆康复、产后恢复操，可以帮助大家既做好照顾孩子的工作又加速身体的康复过程，对大家很有帮助，帮助减少产后腰痛的情况发生。

腰椎骨质增生一般是腰椎结构代偿性失稳，引起代偿性骨质增生改变。根据增生的部位，处理如下： 1、如果在椎体周缘、前后缘构成骨桥一样的改变，实际上是为了增加脊柱的稳定性，所以不需要特别干预； 2、增生一旦出现小关节区域，小关节增生向着椎管内进行增生，可能压迫神经根造成椎管狭窄，椎管狭窄一旦造成神经根受压，引起下肢间歇性跛行，就是走一段距离感觉下肢沉胀、酸麻，就像灌铅的感觉一样，行走距离的长短是临床判断腰椎管狭窄严重程度的重要参考标准，比如有人可能走5000步才出现腿沉胀，有人走500m出现腿沉胀，所以500m的腰椎管狭窄比5000步严重，所以临床要要进行相应的干预，如果骨质增生用药物干预保守治疗，没有办法缓解间歇性跛行，考虑手术治疗。

股骨头坏死早期临床的症状不是特别典型，往往做冲击性运动，比如跑跳、走路多出现髋关节周围隐隐不适，因为早期骨头坏死还没有出现骨头塌陷、没有累及对侧的髋关节炎，所以坏死绝大多数由于软骨下骨骨内压增高。随着骨内压增高，坏死引起疼痛的感觉越来越强烈，比如站立一段时间后或者走路一段时间以后，髋关节尤其体表投射位点，即腹部中点下方2cm区域出现非常不舒服的感觉，患者可能寻求扶步行架或者扶腋拐，帮助减轻体重对髋关节负荷。 早期股骨头坏死，因为没有出现累及髋关节改变，一般不伴有髋关节活动受限。到晚期股骨头坏死塌陷引起对应髋关节骨性关节炎，引起髋关节活动度受限，最常出现活动度受限，首先出现内旋、外展活动受限，然后外旋活动受限。早期阶段有疼痛症状，跟活动密切相关，就要进行相应的影像学排查，进行X线或者核磁帮助发现早期病变，早期采取干预措施。

一旦被确诊股骨头坏死，建议避免跑、跳等剧烈的运动，因为剧烈运动增加髋关节的负担，加速病变进展。患者被诊断股骨头坏死，出现疼痛的症状时，建议拄上双侧腋拐，帮助减轻髋关节的负担，减轻疼痛的症状，延缓股骨头坏死病变的进展。到了股骨头坏死第Ⅱ期的时候，由于骨内压增高，引起很严重的疼痛，使用腋拐、减少活动、消炎止痛药物都没有办法有效缓解，可以进行外科手术治疗。 阶段手术治疗可以在X光的透视下进行钻孔减压，减压的作用就是减少股骨头坏死区域骨内压增高，减轻骨髓水肿引起的压力增高，减轻疼痛。如果股骨头坏死到第Ⅲ-Ⅳ期，累及髋关节面，出现髋关节骨性关节改变。除了疼痛以外，伴有关节活动受限和生活质量下降，严重影响日常生活，建议尽早选用人工关节置换技术，减轻疼痛，保证基本的生活自理功能。

站久脚后跟疼首先要排除足部有无异常，具体如下： 1、首先要看足弓的发育情况。正常人的足弓都成拱形，如果是扁平足，久站或走久出现足弓区域或者脚后跟区域酸疼。所以扁平足患者不适合站的时间太长，也不适合走远路锻炼，因为超出结构负荷足部容易疲劳； 2、患者跟骨位置有小骨刺增生，其实很多患者都有足跟骨刺，但不是所有人都疼，真正引起疼痛的原因是根部的骨刺表面有滑囊，滑囊发炎，踩着地面的时候出现疼痛。最典型的临床特点是晚上起夜的时候，或者早晨起床脚踩地的时候特别疼，有时走走路以后反倒减轻，随着走路增多又出现疼痛，这是典型跟骨滑囊炎的特点； 3、如果有足弓区域酸痛，除这两最主要的足部原因以外还要排查腰椎因素，不要忘记腰椎神经根从腰椎椎间孔出以后，也会支配足跟区域，表现出足跟区域的放射性疼痛。区域疼痛只有专业的骨科医生，通过下肢的感觉、运动反射情况，帮助详细判断到底是哪根神经根受累，哪节段腰椎可能有潜在病变，给予相应的治疗建议。