孙铁铮

股骨头坏死的分期主要根据疾病不同的严重程度、病理表现以及影像学表现，影像学表现包括X线、核磁、同位素进行相应的临床分期。临床上最多用的是X线分期，因为X线在就近的医院里都能进行相应的检查，X线分期叫做Ficat分期。 Ficat的分期的第Ⅰ期，指X光片上没有明显改变，股骨头外形、密度都很好。第Ⅱ期出现股骨头内囊性改变或者局部硬化改变，第Ⅲ期股骨头可能外形发生改变，比如轻度塌陷，X光片上出现新月征的改变。到第Ⅳ期的时候股骨头坏死引起骨头完全塌陷，而且累及对侧的髋臼病变，造成髋关节间隙狭窄，出现髋关节骨性关节炎改变。整个分期都根据骨头坏死引起病变严重程度进行相应划分，临床治疗根据分期采用不同的治疗方式帮助缓解疼痛、延缓骨头塌陷、恢复髋关节的功能。

手指部肌腱锻炼根据相应的肌腱不同，可能引起的后遗症也不一样。比如指伸肌腱在锻炼时，早期要用铝制夹板控制手指伸直位，如果没用夹板进行控制，就会出现锤状指畸形的后遗症，就是手指远端指尖关节不能主动伸直。主动伸直的时候，远端指关节处在弯曲状态，造成手部美观或者手部功能受限。 其它肌腱断裂，因为引起的手指活动不一样，比如近端指间关节背侧指伸肌腱一旦断裂滑到两边，手指可能形成纽扣花样畸形，经常在肌腱的急性断裂，或者由于类风湿关节炎、滑膜炎对于肌腱破坏的时候，特别容易产生纽扣花样畸形。 所以手部的两个畸形分别是指伸肌腱可能引起锤状指畸形，近端指间关节背侧的伸直肌腱损伤可能引起纽扣花样畸形后遗症。

做人工髋关节置换术后，主要为减轻疼痛改善关节功能，所以生活自理过程中任何活动都可以进行，比如走路甚至爬山等旅游性活动。髋关节疾病的患者做关节置换术后，很多都出去旅游、爬山、游玩，都没有问题。 当然特别忌讳的活动是假体聚乙烯的衬垫有着一定的使用寿命，有一定的磨损，所以冲击性运动比如蹦跳运动不建议过多的做，容易加重聚乙烯衬垫磨损，甚至有些是陶瓷衬垫引起碎裂。如果发生这种情况可能需要再次手术更换衬垫，造成额外痛苦，所以，日常生活中的活动、生活自理性活动、轻度的运动性活动，或者髋关节没有负重的活动，比如游泳、蹬车都没有问题。

患者经常进行活动或者体力劳动，经常出现手部肌肉劳损、腱鞘炎改变。表现就是按照某些区域或者某方面活动的时候，引起疼痛，比如手部桡骨茎突腱鞘炎，做手腕关节尺偏的时候引起剧烈疼痛，拇指腱鞘炎在屈伸活动的时候引起关节弹响或者屈伸活动受限。 早期阶段的时候，可以采用外用膏药进行治疗，首选膏药，因为腱鞘炎本身是一种炎症，建议采用非甾体药物膏药或者中药活血化瘀的膏药，也可以帮助有效缓解。如果这一段急性期不能得到有效缓解，伴有关节活动过程中继续弹响，甚至活动受限，建议进行痛点封闭治疗。本质上是注射激素成分，局部吸收激素成分帮助控制腱鞘里的炎症，恢复手指活动度，也可以帮助有效减轻疼痛，帮助在生活自理过程中继续从事某些运动。

有各种办法可以帮助缓解膝关节置换术后疼痛，比如手术过程中在关节囊周围、肌腱止点进行止疼药物注射，帮助缓解术后急性疼痛，麻醉师建议选择静脉使用止疼泵。如果是腰麻硬外麻醉，也可以采用硬膜外止疼泵或采用骨神经阻滞帮助缓解术后疼痛。临床医生也会建议口服非甾体药物，甚至弱合成的阿片类药物帮助缓解疼痛。 只有在无痛的情况下，患者才能进行有效的功能训练，恢复膝关节置换术后的伸直功能和弯曲功能。只要达到很好的活动度，患者在生活自理过程中才能达到很好的状态，进一步的提高生活质量。 膝关节置换术是所有手术里边比较疼的手术，患者如果选择手术，提前一定要有心理准备。因为其它手术做完以后，可能都处在一种静养的状态。对于关节的手术，术后引流管没有拔掉，医生可能监督进行相应的功能训练，比如下地、抬腿、压腿的训练，所以是术后比较疼的手术。

人工髋关节置换术就是指髋关节出现磨损、关节炎，尤其晚期关节间隙窄、走路疼痛，任何药物都不能有效缓解，功能活动受到限制，比如穿袜子、盘腿、系鞋带等生活自理活动，上小轿车、下小轿车这些基本动作都存在困难的时候，这时候要考虑做人工关节置换。 晚期关节疾病，比如类风湿性关节炎、强直性脊柱炎、骨关节病等。还有另外的疾病，比如股骨头坏死、缺血性坏死，缺血性坏死导致股骨头塌陷继发髋关节骨性关节炎，晚期也出现疼痛，急性功能障碍也是选择髋关节置换的指征。 还有就是老年人群，发生股骨颈头下型骨折，伴有明显移位的情况，大部分患者供应股骨头血运的动脉环都会破裂，动脉环一破裂以后，股骨头特别容易继发无菌性坏死，所以也是选择人工髋关节置换的人群。 所以，当选择人工髋关节置换手术的时候，一定要平衡三大指征，即疼痛、功能受限、畸形。当关节疼痛、功能障碍、畸形同时具备的时候，说明髋关节置换的手术指征已经接近，如果药物还不能有效缓解，X光片出现对应疾病表现，就是选择髋关节置换的适应症。

所谓的滑膜积液是关节腔里有大量液体，叫关节积液，导致滑膜积液的原因如下： 1、关节内有炎症导致滑膜血管翳，渗出很多血液里的成分，构成大量关节积液。所有的系统性风湿性疾病，比如类风湿关节炎、骨性关节急性期、强直性脊柱炎、痛风性关节炎、银屑病导致的关节炎。总之所有关节疾病累及到关节，一旦处在急性炎症期都产生大量关节积液； 2、除系统关节炎以外的运动损伤，当发生损伤的时候也会导致大量关节积液，比如软骨损伤、韧带损伤，关节内环境改变、渗出增多、回吸收减少，关节积液产生； 3、除关节炎运动损伤以外，肿瘤病变也会导致关节积液，比如有种滑膜炎叫色素绒毛结节性滑膜炎，虽然病名叫滑膜炎，但是一种瘤样病变，血性关节积液就是当做关节穿刺的时候或者抽出针管，关节液正常是微黄色、比较透明，如果抽出以后是红色，像洗肉水一样的颜色，高度提示可能有色素绒毛结节滑膜炎疾病。当然血性关节积液还要跟出血性疾病，比如是不是有血友病，有些年轻孩子稍微一做运动关节就出血，排除是不是有凝血机制异常。血性关节积液如果出现在老年人，还要排除是不是华法林药物引起关节内出血情况。 所以每一种积液临床医生都会根据症状、关节积液的颜色，关节液里边有没有白细胞增高、糖的成分、蛋白成分进行生化分析，帮助判断关节积液是感染性还是非感染性，是炎症还是非炎症。通过关节积液分析帮助明确关节疾病的性质，再根据性质进行系统的评估和治疗。

后腰酸痛只是一系列疾病导致的常见症状，其实腰部酸痛有很多原因可以导致： 1、最常见的原因是骨科疾病，比如腰肌劳损、腰肌筋膜炎，当弯腰的时间长一点，在直立起来的时候出现腰背部肌肉酸痛。还有典型的表现是早晨睡觉起床非常困难，这时候要想到腰肌劳损、腰肌筋膜炎； 2、腰背部酸痛还可能出现骨科脊柱骨性异常，比如腰椎不稳、腰椎滑脱，出现腰部区域疼痛不舒服，或者椎间盘源性的腰部疼痛，也出现腰区不舒服； 3、腰部出现酸痛的时候同样考虑到腹腔脏器里边肾区，有没有肾脏疾病或者结石等内脏疾病，要注意排查，结石引起的急性发作是绞痛，肾区绞痛伴有排尿异常。 总之，每种疾病的疼痛有不同的特点，一定要请各自不同专业的医生进行详细检查，包括查体、辅助检查，比如B超、CT、核磁等必须检查以后，由医生帮助明确诊断腰疼痛的原因，再有针对进行相应处理。

髋关节炎要根据引起的病因决定如何治疗，最多见的髋关节炎是髋关节骨性关节炎，可以是原发性髋关节骨性关节炎，也可能是继发性髋关节骨性关节炎。可以继发于股骨头坏死，股骨头塌陷引起髋关节骨性关节炎，可能继发于髋臼发育不良，因为结构不合理导致髋关节骨性关节炎。骨性关节炎往往治疗早期要帮助患者减轻疼痛，主要用非甾体药物，但是非甾体药物因为长期应用引起胃肠道不适，同时又存在心脑血管安全相关的问题，所以不适合长期应用。 一般非甾体药物都用于髋关节急性疼痛阶段，缓解期可以用其它药，比如关节内透明质酸钠注射等。对于髋关节炎的患者最关键的要减少体重因素对髋关节的负荷。特别严重的髋关节炎，如果药物不能缓解，希望组上双侧腋拐，减少体重对髋关节负荷。限制活动，过度冲击性运动、跑跳的运动不适合髋关节疼痛的患者。

股骨头坏死顾名思义，病变位于髋关节区域，所以股骨头坏死早期疼痛一般都在髋关节体表投射位点，即腹股沟中点下方2cm的位置，也就是在髋部的前方位置。股骨头坏死可能病变区域在股骨后方，所以也会引起臀后部区域疼痛，要跟腰椎病变刺激神经根，窜到坐骨神经引起的疼痛，两种疾病要进行相应鉴别。 股骨头坏死除了区域疼痛以外，一般都是在站立、行走，髋关节受到身体重量压迫的时候，导致股骨头内软骨下骨压力增高，骨内压增高造成疼痛。对于晚期股骨头坏死，一旦累及到髋关节，伴有髋关节活动受限，做某髋关节姿势的时候出现髋周区疼痛，比如盘腿、穿袜子、系鞋带等动作，髋关节外旋的时候刺激髋关节面引起疼痛的感觉。对于累及髋关节阶段的股骨头坏死，刺激闭孔神经，窜到膝关节区疼痛。如果单纯膝关节区疼痛，不要大意，要找相应的专业医生进行髋关节病变排查。