动脉炎

椎动脉是将血液由主动脉输送至头部的血管，左右各一根，是脑的供血血管之一。当椎动脉血管管腔发生狭窄或堵塞时，称之为椎动脉狭窄，以椎动脉起始部位多见，可引起短暂性脑缺血发作、脑梗死。通常患者可表现为头晕、恶心、呕吐、吞咽呛咳、肢体无力、言语不利、平衡失调等。其病因包括动脉粥样硬化、多发性大动脉炎、放射性损伤、椎动脉型颈椎病等。

风湿结缔组织病是结缔组织受累引起的疾病，它不是单一的一种疾病，而是由很多种疾病所组成的一大类疾病。结缔组织在身体当中起很重要的作用，关节、肌腱、肌肉、血管、淋巴系统都属于结缔组织，在体内起到连接、支撑、营养，以及保护等多种重要功能。临床上结缔组织病可以表现为系统性红斑狼疮、类风湿关节炎、硬皮病、多发性肌炎、皮肌炎、动脉炎，以及干燥综合征等多种疾病。结缔组织病的表现通常为多系统、多脏器受累，同时病程比较长，病情也比较复杂。绝大部分的结缔组织病的病因不是非常清楚，而且目前没有非常好的根治手段，但绝大部分的疾病通过治疗，都可以使病情达到长期缓解的状态。另外广义的结缔组织病还包括遗传相关疾病，由于遗传因素所导致的先天缺陷，结缔组织的某些成分，如弹性胶原纤维合成或者降解发生异常导致的疾病，比如临床上碰到的Paget骨病等。

继发性高血压鉴别时需进行检查。继发性高血压有特点，血压高的比较明显，如果单纯只是舒张压增高或继发性血压到140/90mmHg的可能性相对比较小。比较常见的肾上腺问题，可能医生会让患者做肾上腺CT，因为去做超声时可能看不到，或没扫到就认为肾上腺没有问题，但有时单做CT可能也看不到，因为肾上腺长得很小，或根本没有长在肾上腺上，可能长在其它地方。可以用肾上腺分泌激素水平来进行相应测定，抽室间血来看激素水平，确定是否是内分泌相关的血压增高。 有一种继发性高血压比较常见的是肾动脉狭窄，有大动脉炎的年轻人或有纤维肌性发育不良的年轻人，或有动脉粥样硬化的老年人可能会出现肾动脉本身狭窄。肾动脉本身狭窄的检测比较容易，基本用超声能看得到，除非这个人很胖，用超声难以看到时，可以做同位素肾图。同位素肾图能够看到相应的肾脏灌注情况，每一个单位肾功能的状况以及单肾血流状况。还可以做CT，不像肾上腺很容易取样，做肾动脉CT三维重建与造影一样清晰，能够看得到肾血管情况。 继发性高血压与基因本身状况有关系，也有特殊药物进行处理，但得进行相应检测来判定是什么高血压，特别是有高血压合并有低血钾时，很多是由肾上腺本身问题所带来的高血压，也有一部分是基因相关因素所带来的高血压。

一般能够查到明确原因的继发性高血压，去除原因之后基本可不用药，特别是早期继发性高血压，如果发现比较晚可能不行。继发性血压增高很难去除原因，能够去除原因的如嗜铬细胞瘤，切除后可能没有大问题，如醛固酮增多腺瘤手术处理以后也能解决问题。肾动脉发育问题或大动脉炎所造成单纯肾动脉情况时，较早发现进行相应处理以后，可能很长时间也不需要进行药物治疗。 但对于年纪比较大的人或原发性血压高，年龄大以后出现肾动脉狭窄，血压更高，把肾动脉狭窄解除以后可能也要常年吃降压药，因为之前就有血压高，常年血压高已经出现动脉重构之后，血管阻力已经无法下降，这种状况并不是解除狭窄就能够解决。血压高与肾有关系，肾动脉功能很差，出现血压问题非常严重，而且很难控制。肾动脉功能问题完全正常的可能性比较小，并不是所有的继发性高血压处理完以后都能够解决，以后不吃降压药，这个疾病本身如果能够根治，能够早期发现时，可能以后真的不需要常年吃降压药。但如果发现特别晚，血管阻力已经很高，出现动脉硬化很严重时，去除以上因素也要常年吃降压药。 继发原因可能根本难以去除，也需要长期吃降压药。继发性高血压中肾动脉和肾上腺是很重要的因素，其实还有肾脏疾病、肾功能不全，血压高很顽固，之前不是血压高的人，最后因为肾功能不全也会导致血压高的状态。特别是肾小球滤过率已经＜30ml/分，选择余地比较小，只能选择钙拮抗剂、α受体阻断剂以及利尿剂，没法选择RAS系统抑制剂。可以选择β-受体阻滞剂，主要是依赖钙拮抗剂、降压药和利尿剂来控制血压。如果尿出不来，控制起来就更难，需要钙拮抗剂的量会很大。

继发性高血压并不是老年人的专利，年轻人高血压在临床上并不少见，比如与不良生活方式密切相关。年轻人经常抽烟、喝酒、熬夜，还有西式快餐、中式快餐，现在的外卖特别多，高热量摄入、高盐摄入特别多，导致肥胖的病人、糖尿病病人、高血压病人比较多，临床上年轻人更是要注意。 还有一大类年轻人继发性高血压，比如年轻患者就诊后，一量血压，两侧上肢血压不对称，结果发现主动脉弓上供应两侧上肢的血管严重狭窄。还有比如大动脉炎，是炎症侵犯主动脉或者大血管会导致血压升高。比如临床上碰到小孩，小时候得过过敏性紫癜、紫癜肾，最后肾功能不好，影响血压水平。比如嗜铬细胞瘤，年轻患者并不少见，所以临床上一定要重视年轻人高血压的情况。

肾动脉狭窄早期会引起肾性高血压，可通过药物控制，常用药物包括ACEI和ARB类，短期内有效，后期高血压可能会复发。若确诊是肾动脉狭窄引起的高血压，建议手术治疗，手术分为外科手术和介入手术，首选介入手术，介入手术包括球囊扩张和支架植入。急性纤维发育不良和多发性大动脉炎患者球囊扩张后暂时不植入支架，以观察效果。

肾动脉狭窄介入治疗方法根据肾动脉狭窄原因和不同疾病来选择。大部分肾动脉狭窄是由动脉硬化引起，多见于老年人，常合并心血管、脑血管、下肢动脉或者颈动脉不同程度的硬化或者狭窄。主要表现是高血压，常规降压药很难控制，病情进一步发展，部分病人会出现肾功能不全，首选支架植入治疗。年轻人动脉肌纤维发育不良会导致肾动脉狭窄，严重症状表现为高血压和肾功能不全，如果早期放置支架，支架断裂或者再狭窄发生率比较高，建议进行反复球囊扩张或药物球囊扩张，避免支架植入引起内膜增生。女性多发性大动脉炎可引起肾动脉狭窄，建议采用血管搭桥治疗，比如取腿的大隐静脉在肾动脉上进行血管转流手术，如果是大动脉炎患者，不管采用单纯扩张的办法，还是采用支架治疗，后期再狭窄率和支架断裂率都非常高，不适合进行介入治疗。

肾动脉狭窄手术主要以介入治疗为主，不同病变手术方法不同，手术费用不同，具体如下： 1、肾大动脉炎患者或肾动脉纤维肌性发育不良患者：通常无法放支架，术中需要用到球囊，1个球囊的价格约为1万元，费用较低； 2、动脉硬化性肾动脉狭窄患者：通常需要放置支架，1个支架的费用约为在1-3万元，部分患者需要放置保护伞，保护伞价格约为1-2万元，整体费用相对较高。

临床中肾动脉狭窄患者通常无较多症状，且不同人群表现症状不同。对年轻患者而言，主要症状为血压升高，即肾血管性高血压，超声检查可发现肾动脉狭窄，多由肾大动脉炎或肾动脉纤维肌性发育不良所致。而老年患者并无明显血压升高症状，部分患者会有肾功能不全症状，如肌酐突然升高，且病因不易查明经超声检查可发现肾动脉狭窄。

双侧肾动脉狭窄可以引起以下疾病：1、恶性高血压：肾动脉狭窄后，引起肾素升高，肾素-血管紧张素-醛固酮系统引发恶性高血压，通常好发于没有家族史的年轻患者，通过药物较难控制；2、肾功能不全：患者出现双侧肾动脉狭窄，尤其重度狭窄时，会导致肾脏血流灌注不足，长时间肾脏皮质、髓质逐渐萎缩，从而导致肾功能不全。另外，部分患者因为就诊不及时，单侧肾小球滤过率＜10mL/min时，通常已无救治的必要。双侧肾动脉狭窄，通常是由于动脉粥样硬化、肾动脉型多发性大动脉炎、肌纤维发育不良引起。因此，如果患者的血压出现不符合年龄的异常增高，应及时就诊排除肾动脉狭窄，若出现肾衰竭再就诊已为时较晚。