刘芳

大三阳通常指乙型肝炎大三阳，乙型肝炎大三阳患者属于肝癌高危人群，慢性乙型肝炎患者每年肝癌发生率为0.5%-1%，而慢性乙型肝炎肝硬化患者每年癌变率为3%-6%。慢性乙型肝炎大三阳患者需要积极控制乙肝病毒复制，通过最大限度的长期抑制乙肝病毒复制，可以减轻肝脏炎症损伤、减少纤维组织增生，以降低肝硬化和肝癌的发生几率。乙型肝炎的抗病毒治疗，是较重要的治疗措施，可以减少肝硬化和肝癌发生的发生几率，大三阳患者是否需要进行抗病毒治疗，应通过专科医生进行评估、判断。如果患者伴有乙肝肝硬化，以及肝癌家族史，通常需要进行抗病毒治疗。如果患者年龄在30岁以上，且伴有肝脏炎症损伤、肝脏纤维化较明显等情况，也需要进行抗病毒治疗。如果患者在30岁之内，而且肝脏炎症损伤与肝脏纤维化较轻微，此时患者可进行动态观察。

肝癌晚期消化道出血得到控制后，后续治疗主要如下：1、保护胃黏膜：可以口服保护胃黏膜的药物，最常用的是奥美拉唑，可有抑酸作用，从而保护胃黏膜；2、降门脉压：应用降门脉压的药物，可预防再出血，包括β2受体阻滞剂，常用普萘洛尔，通过降低心率，减少门静脉血流量，起到降门脉压的作用。如果心率较慢，如心率低于60次/分，不适合应用该药。另外，单硝酸异山梨酯通过扩张外周血管，可以降低门静脉血流压力，从而降门脉压，但血压偏低的患者不适合应用；3、饮食调整：要少食多餐，且要进软食，不要食用粗纤维食物，包括粗纤维蔬菜，还应避免进食难以消化的食物，包括硬食、油炸、油煎及肉制品含量较高的食物等。且不要进食过饱，减少食物对食管和胃的摩擦，减少胃的负担，可以起到预防出血的作用。

肝癌患者全身无力，大部分患者处于肝癌晚期。肝癌的癌肿生长速度较快或体积较大，会使患者出现明显乏力。乏力会影响患者活动，严重患者不能自理。但并不是所有乏力患者都处于肝癌晚期，因肝癌通常是在肝硬化基础上发展而来，肝功能会受影响，肝功能代偿能力较差的患者即便癌肿较小，乏力表现也会较明显。对于肝癌患者的病情评估，除判断癌肿大小、有无肝内血管转移及肝外转移外，还要根据患者体力，即患者生活上能否自理，能否做轻微体力活动判断。如果患者不能自理、不能下床活动，说明患者体力较差。如果患者PS评分超过3分，提示生活能力较差，且肝功能失代偿期患者乏力会较明显。如果PS评分超过3分，且肝脏代偿功能较差，Child-Pugh评分在B-C级，癌肿出现肝内或肝外转移，则判断肝癌处于晚期，临床上处于Ⅳ期，此时患者乏力较明显。

酒精性脂肪肝包括单纯性脂肪肝、脂肪性肝炎、肝硬化、肝纤维化等，需要根据具体症状选择具体的治疗：一、单纯性酒精性脂肪肝：肝脏的生化学指标均为正常，仅表现为影像学上脂肪肝的表现。此类患者需要戒酒，若存在超重的情况，需要注意控制体重，控制饮食，调整饮食结构。无需进行药物治疗，戒酒1-2月后，肝脏脂肪可能逐渐减轻；二、酒精性及脂肪性肝炎和肝硬化：1、肝损伤比较明显的患者可以应用糖皮质激素，减轻酒精对肝脏的炎症损伤，同时可以口服美他多辛，促进乙醇代谢；2、转氨酶升高的患者，可以口服甘草甜素类的制剂，比如甘草酸二胺，存在抗炎及保肝的作用；3、存在黄疸的患者可以口服S-腺苷蛋氨酸、熊去氧胆酸等保肝利胆；4、酒精性及脂肪性肝炎发展为肝硬化的患者，尤其合并失代偿期肝硬化，需针对肝硬化进行治疗和预防并发症。

不同类型的酒精性肝病，临床表现有差别，治疗的侧重点也不同，具体如下： 1、单纯性酒精性肝病：患者在彩超上显示为脂肪肝的表现，但肝功能正常。如果没有症状，通常戒酒即可缓解，不需要其他治疗； 2、酒精性肝炎：患者可有不适的症状，如乏力、腹胀、厌吃油腻食物，食欲减退，甚至严重的会有恶心、呕吐、眼黄、尿黄、排浓茶水色尿等。这类患者通常出现肝功能的异常，谷丙转氨酶、谷草转氨酶升高，甚至有胆红素升高。治疗主要是抗炎、保肝、利胆，常用药物包括针对性应用糖皮质激素，也可以应用甘草甜素类的药物，如复方甘草酸二铵。黄疸的患者可以口服S-腺苷蛋氨酸、熊去氧胆酸，使肝功能得到恢复，同时需要戒酒； 3、酒精性肝硬化：患者通常也会伴有肝功能的异常，而且症状表现更加突出，而且有低蛋白血症。治疗除戒酒以外，也要应用糖皮质激素、复方甘草酸二铵进行保肝、抗炎治疗，应用熊去氧胆酸、S-腺苷蛋氨酸进行利胆治疗。如果有低蛋白血症的患者，要适当补充白蛋白。

脂肪肝患者可以喝牛奶，但要根据自身情况饮用。高血脂患者可以饮用低脂牛奶，脂肪肝患者可以适当饮用酸牛奶，因为酸牛奶中含有大量的活性菌，如乳酸杆菌等，对肠道补充正常的菌群有帮助。因为临床研究已经证实，脂肪肝发病与肠道菌群失调有关。大部分患者由于营养过剩而导致脂肪肝，脂肪肝患者要控制饮食，控制碳水化合物以及脂肪摄入，可以摄入适当瘦肉。饮食量要适当控制，进食7-8成饱或者6-7成饱即可，如果没有饱腹感，可以用蔬菜代替。脂肪肝患者除控制饮食外，还要适当运动，消耗过多的脂肪组织。

重度脂肪肝指肝脏脂肪含量超过了75%，同时肝脏的炎症和纤维组织已比较明显，甚至发展到脂肪性肝纤维化或肝硬化的程度，所以重度脂肪肝的消除比较棘手，难度比较大。尽管难度大，还是要积极的控制，常见方法有以下几点：一、针对病因的控制：1、由营养过剩、高脂血症、高糖血症或代谢异常综合征导致，控制血脂、血糖、饮食、积极的治疗糖尿病、治疗肥胖等;2、由饮酒造成的脂肪肝需戒酒；3、由药物造成，停止导致脂肪肝的药物。二、应用药物针对性治疗：1、应用多烯磷脂酰胆碱保护肝细胞膜；2、若患者转氨酶比较高，使用抗炎的药物，如甘草酸类药物，要长期使用控制；3、若患者合并肝硬化等并发症，如门脉高压，要针对门脉高压的治疗应用降门脉压的药物；4、使用改善肠道菌群的药物，如微生态类药物来进行综合治疗。

脂肪肝主要为大部分患者营养过剩、活动量少所致，所以对于肥胖引起的脂肪肝建议患者适当节食，改善饮食习惯，调整饮食结构，同时要增加运动。通过减轻体重、减少腰围，从而针对性缓解脂肪肝。通常脂肪肝的患者，需要从以下几方面进行调整饮食结构：1、减少脂肪摄入：尽量减少动物脂肪的摄入，而植物脂肪适当摄入；2、控制碳水化合物的摄入：建议患者食用粗粮即全谷物食品，如全麦面粉、玉米、小米、糙米、燕麦等；3、适当增加膳食纤维的摄入：如蔬菜和水果，但部分水果含糖量较高，也需要适当控制；4、其他类食物：减少糕点、含糖类饮料以及精加工食品的摄入，避免食用富含反式脂肪酸的食物，如油炸类、烧烤类、人造奶油类食物等。另外脂肪肝患者需要限制食物的摄入量，同时建议患者每日热量摄入减少500-1000kcal。通过上述控制饮食的方法，患者在半年时间内体重会减轻5%-10%，而且1年内需将体重持续保持减少10%的程度，可以减轻脂肪肝导致的炎症和纤维化。

重度脂肪肝通常是指有65%以上的肝细胞，出现脂肪变性，患者常伴有肝细胞的炎症损伤以及变性坏死，出现纤维组织的增生，通常有以下几种危害：1、肝硬化：如果患者不及时控制重度脂肪肝，就会发展为脂肪性肝纤维化，以及脂肪性肝硬化，患者自身的免疫功能会受到影响，而且癌变的几率也会高；2、应激能力变差：患者对部分应激因素的刺激，以及应激能力较差。比如患者如果在重度脂肪肝的基础上，合并感染、饮酒，或者合并病毒性肝炎，或者应用损肝的药物，已经严重的脂肪变的肝脏，就会出现肝功能衰竭，患者就会有生命危险；3、其他患病风险：重度脂肪肝还与心脑血管性的疾病，比如脑梗塞、心肌梗死，以及糖尿病、肾脏疾病，或者炎症性肠病、结肠癌等发病都关，都会增加上述疾病发生的风险。

脂肪肝可以导致直接胆红素升高，因为肝脏是转化、代谢胆红素的器官，肝细胞脂肪变性后，会伴有肝细胞的炎症损伤，肝组织对直接胆红素的转化、代谢功能会减退，导致直接胆红素升高。脂肪肝患者一旦发现胆红素升高，需引起重视，也要积极进行治疗。治疗脂肪肝需针对病因进行治疗，也需针对胆红素进行利胆、退黄治疗。导致脂肪肝的常见病因是营养过剩，对于超重患者，即营养过剩患者，要积极控制体重。控制体重的办法需调整饮食结构，控制饮食量，另外要适当地增加活动量，使体重在1年内减少5%-10%，肝脏的生化学指标就会改善。饮食的调整则是要摄入低脂、低糖、富含膳食纤维的食物，而且要减少含糖饮料、糕点以及精加工的食物、动物脂肪、油炸类食物以及烧烤类食物的摄入。通过饮食调整以及有氧运动，使体重得到控制后，肝脏功能也会得到恢复。