刘芳

大三阳乙肝病毒DNA是10的8次方并没有危险性，只能说明乙肝病毒复制比较活跃。这样的情况多见于慢性乙肝病毒的携带状态，特点就是乙肝病毒复制比较活跃，水平一般在2×10的7次方以上，而且表面抗原的水平也比较高，但是肝功能正常，一般肝功能是处于持续的正常的状态。肝脏的纤维化甚至做肝脏的病理学检查、纤维化以及炎症损伤非常轻，这种情况称为慢性乙肝病毒携带状态，多见于婴幼儿、青壮年，就是年龄比较轻的这一部分人群。这部分人群乙肝病毒的获得，主要是从母婴垂直传播获得，或者在婴幼儿期感染，也称这种状态是处于乙肝的耐受期。这种状态尽管乙肝病毒复制非常活跃，但是对肝脏的损伤非常轻微。所以这种状态下的患者不需要抗病毒治疗，即便应用抗病毒的药物，治疗效果也不是特别理想，就是这样的患者对抗病毒药物也不是特别敏感，所以可以动态的观察，每三个月到半年就要化验一次乙肝5项、HBV-DNA、肝功能、肝脏的彩超。因为随着年龄的增长，身体免疫力的增强，免疫耐受状态就会被打破发展成免疫激活期，这种情况下病毒DNA的水平会下降，而肝脏的炎症损伤会变得比较明显，这样的人群需要进行干预、抗病毒治疗。

肝癌晚期出现腹水，一般腹水量较多，通常患者病情较严重。此时主要应根据腹水原因采用综合治疗，主要情况如下：1、低蛋白血症：补充白蛋白，同时利尿，还可以适当放腹水，通过综合办法控制腹水；2、腹腔感染：即腹膜炎，还要应用抗生素，同时放腹水，补充白蛋白、利尿；3、腹腔肿瘤转移：通常为血性腹水，此时治疗难度会增加，治疗效果较差。部分患者通过腹腔局部应用化疗药，使转移灶得到控制，从而腹水得到控制；4、肝癌门脉转移：导致门脉高压加重，腹水较顽固，治疗效果较差，通常采取综合治疗，即补蛋白、利尿，同时应用降门脉压药物，如特利加压素，可以降低门脉压，还可以促进肾脏排尿，从而改善肾脏功能。

酒精肝患者可以适当增加富含维生素C的水果摄入，比如猕猴桃，还需控制含糖量高的水果摄入，选择低糖水果。酒精肝患者的饮食原则主要为低糖、低脂，以富含膳食纤维的食物为主，应适当增加蔬菜、水果的摄入，蔬菜中可以多食用西红柿，含有丰富的维生素C且含糖量较低。另外酒精肝患者可以适当增加蛋白质的摄入，低脂饮食即需控制动物脂肪及反式脂肪酸的食物，比如油炸、烧烤类食物，以及人造奶油、人造黄油等。如果酒精性肝病患者存在超重，还需控制热量的摄入，即每天摄入的热量应减少500-1000大卡。酒精肝患者的脂肪摄入建议以植物脂肪为主，植物脂肪含有比较多的不饱和脂肪酸，可以增加肠道对脂溶性维生素的吸收。

不均质脂肪肝是脂肪肝中的一种，相对于均质性脂肪肝而言，不均质脂肪肝占脂肪肝的比例较少，但危险性和均质脂肪肝一样。不均质脂肪肝如果不进行干预和控制会发展为肝硬化，甚至失代偿期肝硬化，一旦出现失代偿期肝硬化，就会出现肝硬化的各种并发症，如上消化道出血、肝性脑病、原发性肝癌以及肝肾综合征，患者的生活质量和寿命都会受到影响。不均质脂肪肝的原因，除了饮酒、营养过剩、代谢异常综合征，还与高脂血症、高血压、高尿酸、高血糖、糖耐量异常等有关，还会增加心脑血管病发病的危险，影响到患者的寿命。

重度脂肪肝较严重，因为重度脂肪肝的肝组织脂肪变性超过65%以上，影像学显示即肝脏CT检查中肝脾CT比值≤0.5，此时脂肪肝可伴有肝功能异常、肝组织纤维化，甚至肝硬化。若患者在此基础下继发细菌与病毒感染，应用损伤肝脏药物或大量饮酒，可能导致已受损的肝细胞坏死，诱发肝功能衰竭。所以重度脂肪肝较为严重，需要积极进行治疗，且重度脂肪肝还与心脑血管病的发生有关系，即重度脂肪肝患者心脑血管病的发生风险明显增加。对于重度脂肪肝的控制与治疗，主要需针对病因控制，肥胖患者需减轻体重，饮酒患者需戒酒，较多重度脂肪肝患者均为超重造成。对体重控制主要为调整饮食结构与饮食习惯，即需多吃低糖、低脂、富含膳食纤维的食物，多吃蔬菜、少吃含糖量较高的水果、适当增加蛋白质摄入，控制动物脂肪、油炸食品等含脂肪量高的食品摄入。同时此类患者需控制热量摄入，每天需减少500-1000大卡热量，避免夜间加餐，且晚饭需控制热量。此外，需结合有氧运动，使体重在1年时间内减少10%以上，而且需要保持体重，重度脂肪肝便可得到控制，甚至可得到恢复。所以对于重度脂肪肝患者而言，尽管是较严重病症，也有办法进行控制，患者需积极配合并进行治疗。

脂肪肝中，脂肪性肝纤维化和脂肪性肝硬化患者，会伴有不同程度的脾脏肿大。脂肪肝由于肝细胞出现脂肪变性、炎症损伤，从而引起纤维组织的增生。如果肝脏出现假小叶，则称为脂肪肝性肝硬化。患者由于纤维组织增生，假小叶的形成，肝脏结构的改变，导致出现门脉高压，进而诱发门脉高压性的脾脏肿大。且脾脏肿大的程度，会随着门脉压力的增高而增大。脾脏肿大后，会出现脾功能亢进，患者血常规可表现为白细胞和血小板的下降，个别患者也会出现红细胞下降。血小板下降后，会影响凝血功能，严重的患者会出现反复的牙龈出血和鼻衄。白细胞下降又会影响免疫功能，患者免疫功能会明显减退，容易继发各种感染，比如出现反复的呼吸道感染、反复腹泻以及肠道感染。所以脂肪肝的患者，一旦出现脾脏肿大，一定要注意患者是否已经发展到脂肪性肝硬化阶段。一旦出现脂肪性肝硬化，则会伴有脾脏肿大，一旦发现有脂肪肝，要及时纠正和治疗，阻止发展为肝硬化。

如果小三阳和脂肪肝同时存在，通常有以下几种危害：1、小三阳和脂肪肝同时存在，会加重肝脏的损伤。小三阳是已经感染乙肝病毒的标志，肝细胞内会有大量乙肝病毒进行繁殖。乙肝病毒会直接损伤肝细胞，也会诱发免疫损伤，对肝细胞造成影响，如肝细胞会出现水肿、变性，肝脏也会有纤维组织增生。而脂肪肝是肝细胞的脂肪变性，肝组织在小三阳和脂肪肝同时存在时，肝功能会受到明显影响；2、在小三阳和脂肪肝同时存在的情况，乙肝抗病毒治疗效果会受到影响。乙肝病毒复制一旦活跃，会导致肝细胞严重损伤，甚至会发生肝衰竭。在小三阳和脂肪肝同时存在的情况，要积极控制乙肝病毒的复制，同时也要针对脂肪肝进行治疗。患者一定要控制饮食，肥胖者一定要注意减轻体重。患者要调整饮食，比如进食低糖、低脂、富含膳食纤维的食物，且要控制动物脂肪以及烧烤、油炸类食物摄入，适当运动。体重如果超重，则需要进行减重，如果1年内体重减轻5%-10%，肝脏脂肪变性情况会得到明显控制。

脂肪肝的B超上结果，常描述为肝脏呈轻、中度增大，被膜光滑，肝脏回声致密增强，肝内血管结构模糊不清，肝肾反差增大，且结论是脂肪肝。彩超或者B超对脂肪肝的检查比较敏感，如果肝脏的脂肪组织达到30%以上，B超则能显示出脂肪肝表现。脂肪组织如果达到50%以上，通过B超检查脂肪肝的灵敏度可以达到98%。但是如果肝组织中的脂肪变性在5%以下时，属于较轻微的脂肪变性，此时B超检查则不容易发现脂肪变性。所以脂肪肝的检查，除B超检查以外，还可以借助CT以及肝脏瞬时弹性成像检查，比肝脏的超声检查对脂肪肝的诊断更灵敏。但是因为肝脏超声检查较广泛，而且简单、容易操作，现在普遍接受将肝脏超声检查作为脂肪肝的筛查。

服用护肝片治疗脂肪肝，几乎没有作用，护肝片是较普通的保肝药物，而脂肪肝的治疗需要针对病因进行控制、针对肝脏炎症损伤进行恢复，以及针对炎症损伤进行治疗，但护肝片并没有此类作用。脂肪肝的治疗首先是控制病因，常见的导致脂肪肝的病因是超重、肥胖，其次是饮酒。超重、肥胖的患者需要控制体重，减轻体重，主要是改善饮食结构、饮食习惯以及控制热量摄入，包括要进食低糖、低脂、富含膳食纤维的食物，而且要多吃蔬菜，控制水果的摄入，也要适当进食高蛋白食物。此类患者一定要控制含糖、饮料、糕点以及精加工食品的摄入，也要控制动物脂肪、油炸类食品、烧烤类食品、人造奶油以及人造黄油等富含饱和脂肪酸以及反式脂肪酸的食物。且每天要减少热量的摄入，一般要求每天要减少500-1000大卡的热量，同时要做有氧运动，每天要做中强度的有氧运动30分钟，每周做5次以上。通过饮食调整和运动，患者的体重则会得到控制。在1年的时间内体重减轻5%，轻度的脂肪肝即单纯性的脂肪性肝病，就会得到逆转。如果体重减轻7%，脂肪肝导致的炎症损伤，即出现的肝功能异常，比如转氨酶升高，则会得到控制，甚至恢复正常，而且脂肪性肝炎也会得到控制。如果体重控制减少10%，脂肪肝导致的肝纤维化就会出现逆转。所以脂肪肝的治疗关键是病因的控制以及病因的治疗，如果有炎症损伤的患者，可以口服多烯磷脂酰胆碱、复方甘草酸苷、复方甘草酸二铵等药物进行治疗。

导致轻度脂肪肝的主要原因是营养过剩、超重，此类患者在饮食中需摄入低糖、低脂、富含膳食纤维的食物，要多吃蔬菜，控制水果的摄入，而且要适当增加蛋白质的摄入。同时要减少和控制含糖量饮料、糕点以及精加工食品的摄入，也要控制和减少动物脂肪等含有饱和脂肪酸的食物，以及烧烤、油炸、人造奶油、人造黄油等富含反式脂肪酸的食物的摄入。通过饮食结构的调整，患者的血脂、血糖能够得到控制。而且多吃含有膳食纤维的食物以及蔬菜，可起到通便的作用。患者也要控制热量的摄入，每天要减少500-1000大卡热量的摄入。轻度脂肪肝患者还要结合有氧运动，建议每天进行中强度的有氧运动，且每次要持续30分钟，每周5次以上。同时也要做阻抗类运动，即锻炼肌肉的强度，每天要做8-10组的阻抗运动，包括俯卧撑、引体向上、举杠铃等。通过调整饮食以及运动，轻度脂肪肝的患者在1年内，如果体重减少5%以上，轻度脂肪肝则会得到逆转。