刘毅

少许的蛛网膜下腔出血的治疗，与普通的蛛网膜下腔出血治疗大同小异，因少许蛛网膜下腔出血症状程度轻，所以针对症状的用药可减少，根据情况给予适当剂量，不能过度治疗。 针对病因检查以及病因的处理，与蛛网膜下腔出血一致，不能因少许的蛛网膜下腔出血，就忽略进一步的检查。脑血管的检查、脑血管动脉瘤的处理或血管畸形的处理，均需要按照规范化的诊断和治疗流程进行。 少许的蛛网膜下腔出血，有时诊断困难，如果就诊不及时，CT显示的出血不能确定时间，少许的蛛网膜下腔出血，有时需要配合腰穿检查进一步确诊，避免误诊、漏诊。因此，如果少许的蛛网膜下腔出血，医生建议做腰穿检查进一步判断，需要签字时，建议积极配合医生的指导。

腔隙性脑梗死，需做好以下几个方面： 1、控制高血压、控制糖尿病等危险因素，避免吸烟； 2、需规范吃药，目前服用抗血小板药物，如阿司匹林；降脂药他汀类及服用银杏叶制剂或三七类药物； 3、腔隙性脑梗死可能属于小血管病变，可合并微小出血灶，有条件的地方应细化检查，进行核磁血管检查，评估微出血灶数量，指导更精准化治疗； 腔隙性脑梗死是脑梗死的一种，以前称为小卒中，其症状较轻微，即使症状轻微的腔隙性脑梗死亦需重视，因腔隙性脑梗死易反复发生。因每次病灶不大，称腔隙性脑梗死。每次病灶均不超过15mm，但反复发生可积少成多，反复病灶累及后，最终患者亦可出现较严重的神经功能缺损症状，如出现痴呆、反应迟钝、大小便功能失禁、老年性暴饮暴食、不知饥饱等症状。 因此对腔隙性脑梗死，尽管每次发作症状表现较轻，但在临床上亦不能忽视。而腔隙性脑梗死常与高血压血管玻璃样变性有关。针对腔隙性脑梗死，尤其需关注高血压危险因素，其它吸烟、饮酒等不良生活习惯，亦需积极处理。

脑梗死患者出院指导十分重要，脑梗死现在提倡全流程化管理，从脑梗死预防到脑梗死急性期治疗、恢复期治疗，及出院后的健康随访，均为重要环节。出院指导直接保障出院后随访能否落实，有无效果的一个重要环节。脑梗死患者出院指导包括以下几方面： 1、需告知患者出院后何为能做，何为不能做，包括饮食、日常起居注意事项，均应给予生活健康指导； 2、出院后用药医嘱，因脑梗死有高复发性，需进行药物预防治疗，且此预防治疗并非短期即可，而是较长时间甚至终身预防，出院指导时，即应给患者一个准确方案； 3、复查指导，建议患者何时复查，包括复查时有哪些重点项目，均应在出院指导中有所体现； 4、需告知患者何种特殊情况应及时就诊，突然出现病情变化、出现出血性变化等特殊情况时，需及时就诊。因此脑血管脑梗死患者出院，需给予合理出院指导、完整出院指导、有价值出院指导，帮助患者进行脑梗死疾病管理。

脑出血急性期要求必须卧床，但卧床时间长短应根据脑出血疾病种类、出血量、并结合个人危险性进行分析，具体如下： 1、蛛网膜下腔出血，未进行动脉瘤的病因处理治疗之前，至少卧床2-3周，且绝对卧床，不允许下床活动。因为起床极易再出血，导致危及生命情况出现。 2、对于普通脑出血，如小量脑出血，一般卧床3-5天不再继续出血后，即可在床上进行活动，一般7-10天后甚至可床边、床周进行活动，卧床时间可相对较少。 3、出血量较大，颅压较高，合并症较多患者，可需卧床时间较长。对于这类患者，根据颅压情况、出血量情况，根据出血、水肿情况，及并发症情况，可能卧床需2周、3周甚至更长时间。 因此脑出血之后卧床时间长短和病情相关。但卧床时会出现深静脉血栓，出现肺栓塞这些风险，因此现在治疗理念中，即使卧床时，需要给予进行一些被动运动，减少深静脉血栓、肺栓塞风险。

脑出血不能饮酒，饮酒会增加复发风险。但需分疾病时期，因不同时期风险不同。如脑出血急性期，再饮酒风险不可控，绝对不允许饮酒。而脑出血恢复期，如脑出血病因是动脉硬化引起，不推荐饮酒，应严格被管控，因吸烟、饮酒这些因素，均会加速动脉硬化发生发展。饮酒可间接导致动脉硬化继续进展，继续易导致脑出血甚至脑梗死发生。 因此对于脑出血而言，不推荐饮酒，饮酒可增加再出血或合并其它病变风险。脑出血患者，需严格管理好自己，无论从生活上、饮食上，还是治疗上，均应进行积极管控。 脑出血患者需做好以下几点： 1、保持心态平和：较多脑出血患者均属于脾气暴躁群体，这些患者脑出血发生率较高，再发率亦较高，因此针对脑出血患者一定要保持心态平和； 2、劳逸结合：不能过度疲劳，不能熬夜，过度疲劳，可诱发再次发生脑血管意外； 3、定期复查：脑出血患者吃药较少，常忽略复查。但患脑血管病，即使服药较少，亦需定期进行复查。

大脑左侧中动脉闭塞可以放支架，大脑中动脉在颅内相对来讲为较大血管，直径一般为2-3mm，目前的医学技术可以放支架治疗。左侧大脑中动脉供应左侧大脑半球功能区，因此一旦出现堵塞，病人症状比较明显，会出现失语、偏瘫的症状。对于这根血管来说，如果发生闭塞，是否放入支架需进行综合评判，观察远端有无可挽救脑组织。 如果有脑组织存在活动，而且确实出现区域低灌注情况，即供血不够的情况，此时临床上可进行开通治疗，但需在有经验的血管治疗中心进行，而对于其它情况，如果堵塞，开通风险较大，不推荐使用。

头痛、头晕、眼眶痛是常见的症状分为两类，应对方法具体如下： 1、既往存在该情况，且时间较长，存在几年甚至十几年的时间。若为该情况，不需紧张，对症处理即可。若无新发症状出现，可按照既往经验对症处理； 2、既往未出现类似的情况或以前有头痛、头晕、眼眶痛，但是此次疼痛性质不同，此时需警惕，针对新出现或再出现但性质发生变化的头痛、眼眶痛和头晕，及时前往医院检查，可能是新发疾病的征兆，若未进行检查，可能导致疾病延误，甚至出现危险。

广泛性蛛网膜下腔出血的说法并不科学。蛛网膜下腔出血在临床上分为两大类： 1、创伤性蛛网膜下腔出血，因外伤、继发于外伤导致的蛛网膜下腔出血； 2、自发性的蛛网膜下腔出血，自发性蛛网膜下腔出血可能无外伤的情况下，出现的蛛网膜下腔出血。其病因最多见动脉瘤，90%的自发性蛛网膜下腔出血由动脉瘤导致，还有部分由脑血管畸形导致的蛛网膜下腔出血，另外还有其它病因导致。

缺血性脑卒中取栓的最佳时间是6小时以内，对于某些患者来说可有条件地延长到24小时。随着医学进步的发展、医学材料层出不穷的进展，医疗技术日益进步，取栓治疗能够很快实现血管再通，缓解病人的症状。但是在特定环境下方可进行，即病情严重到一定的程度导致大血管堵塞才可选择这样的治疗。且治疗必须在特定的时间，医学称时间窗，超过时间窗取栓并无益处，甚至有很大的坏处。 时间窗即时间限定点，目前国际上普遍认为是6小时以内可进行，当然越早越好。对于进一步的研究来讲，如DAWN研究、DEFUSE 3研究，发现对于有些患者在6-16个小时，甚至6-24个小时里也可能获益。对于病人来说，可适当延长到24小时，但是目前普遍认为超过24小时的缺血性卒中患者来讲，不推荐使用取栓治疗。

创伤性蛛网膜下腔出血与自发性蛛网膜下腔出血是相对的，其危险性大多数比自发性蛛网膜下腔出血危险性要小。因创伤性蛛网膜下腔出血常有外伤病史，因外伤导致部分血管破坏，血液流入蛛网膜下腔，创伤性蛛网膜下腔出血的护理并无特殊性，关键在治疗，护理方面可能更多要求保持患者平卧位，以及观察病情变化。针对创伤性蛛网膜下腔出血，护理及处理的关键点如下： 1、判断有无活动性出血，创伤后若仍存在活动性出血，出血量继续增多，也会造成生命危险，需及时处理，甚至有时需手术止血； 2、创伤性蛛网膜下腔出血，主要因血液流入蛛网膜下腔，导致原本清亮的蛛网膜下腔液体脑脊液变成血性，所以可做脑脊液置换改善症状； 3、注意有无其他合并症，如颅底骨折，脑脊液鼻漏、耳漏等情况，如果有相应情况，还需预防颅内感染。所以创伤性蛛网膜下腔出血，关键处理方面，判断有无活动性出血及伴随的并发症，再进行针对性的处理治疗。