刘国凯

子宫卵巢手术的麻醉方式目前使用全麻的居多，半身麻醉也可以完成手术。在20-30年前，短效的肌松药、镇静、镇痛药较少时，可能我国家大多数子宫卵巢手术，都是进行半身麻醉完成手术，半身麻醉为在椎管内或者硬膜外腰麻下完成麻醉注射。目前由于全身麻醉的药物和技术的发展，全身麻醉更为多见，因为半身麻醉时可能会导致患者出紧张，其次可能麻醉不完善，患者感觉难受。目前临床上使用较多的全身麻醉短效的镇静药、镇痛药、肌松药等，患者通过麻醉后睡一觉就可以完成手术，使患者更加舒适，术中也避免患者紧张。但是在我国的部分边远山区，可能现在仍然椎管内麻醉进行子宫卵巢手术较多。但是不论是全身麻醉或椎管内麻醉，在有经验的麻醉医生进行麻醉，患者都很安全，不必太过担心。

麻醉，气道压力的正常范围为10-20cmH2O，全麻后通过气管插管，呼吸机将氧气传输至患者肺内，完成肺泡交换，一定的气道压驱动气体往肺泡内运转。但是气道压过高，可能会造成气压伤，甚至通气效率低下，导致患者出现缺氧的危险。全身麻醉通常将气道压设置为40cmH2o，如果出现气道压高于20-30cmH2O，一定要细致观察，仔细听诊双肺有无干、湿啰音，观察有无气道分泌物，如果出现上述情况需要及时处理。如果高气道压超过40cmH2O，或者超过30cmH2O时，需要警惕。低气道压可能会导致突然脱管，目前的麻醉机均较智能，有报警功能，所以气道压正常范围都由麻醉医生掌握，不用过于担心。

麻醉药极度过量可能会引起心跳骤停。镇静药、局部麻醉药、镇静药这些丙泊酚从静脉注入体内后，在治疗期间，可能会出现轻度血压下降，心率增快，通过输液处理后，可以保持循环的稳定。若极大量地进入可能会引起严重的血压下降，但通常有经验的麻醉医生，不会出现过量情况。几十年前全身麻醉药物监测手段欠缺时，半身麻醉即局部麻醉药打入椎管，若量过大，可能出现平面过高。若超过胸4椎体，甚至呼吸抑制，心率慢血压低，有时可能误入蛛网膜下腔，极大的量可能会造成呼吸心跳骤停情况。但以目前的技术，在经过培训的麻醉医生操作下，麻醉药过量引起呼吸心跳骤停的可能性极低，所以有经验的麻醉医生可以保护病人的安全。

阻滞麻醉即神经阻滞，进针点在神经干和神经丛周围，利用神经刺激器和超声技术完成神经阻滞，满足阻滞手术无痛的目的。随着神经走行的不同，可能有2-3个进针点。如臂丛神经阻滞就在臂丛神经走向、腋窝神经走向处，通过神经的刺激器和超声引导，将药物注射到神经根部、神经丛周围，完成阻滞。坐骨神经阻滞在坐骨神经走向的路途上，通过超声或神经刺激器引导，将药物注射到神经走向的主干上。

一般情况下，麻醉穿刺后24小时腰椎应该不会再疼痛，因为穿刺点会注射局麻药，且针头都比较细。若是患者肌肉相对松弛，或是有腰肌劳损，或是手术体位引起腰部不适，就会出现腰部的疼痛。但实际麻醉穿刺后多数患者腰椎没有疼痛，或几天后疼痛很快会恢复。个别患者术后甚至出院前3-5天还疼痛，此时需要分析是否合并有其他的腰椎损伤，或术前存在的椎间盘、腰肌问题，要综合分析，甚至请全院多学科的医生会诊，确定病因并及时给予处理。腰部穿刺后腰椎疼痛不用过分担心，发生率很低且都会得到妥善处理。

局部麻醉会有轻微不适感，但一般不会很疼。局部麻醉时可通过局部浸润、神经阻滞、椎管内给药的方式，对神经末梢或神经干进行阻滞，使身体部分区域无法感知疼痛，以保证手术顺利完成。在注射局麻药时，除了消毒，还要在局部皮肤打皮丘，局物麻醉药以皮丘为中心边注药边推进，将周围组织进行阻滞。椎管内麻醉也是消毒后在局部皮肤打皮丘，再一层一层阻滞，后续再用穿刺针进行操作，这时患者不会感到明显疼痛。但每个患者的敏感性不一样，部分患者打麻醉药时会感觉较疼，但大部分患者可以耐受或感觉到轻微疼痛。使用麻醉药的目的是让手术时痛苦的部位不会感到疼痛，所以患者舒适感较重要，若患者紧张，还有其他选择，可选择全身麻醉。

手术常用的麻醉药，大体分为以下几类：1、镇静药：主要包括丙泊酚、依托咪酯以及咪唑安定等；2、镇痛药：主要包括芬太尼、吗啡、瑞芬太尼、阿芬太尼、舒芬太尼等；3、肌松药：又包括去极化肌松药，以及非去极化肌松药。非去极化肌药有长效、中效、短效之分，如罗哌卡因、泮库溴铵、卡肌宁等。需要了解上述药物的性状及围术期的使用，如镇静药在围术期使用，可能出现低血压、呼吸抑制，以及术后的恶心、呕吐，因此麻醉医生在使用过程中，通过调控生理机制，通过监测给予输液，都可以规避风险，保证使用的安全。镇痛药使用后，也会出现恶心、呕吐，需对呼吸抑制加强观察。肌松药手术后，需对肌松药的残余作用进行拮抗，需保证病人的呼吸肌肉恢复更加完善，使病人更安全地回到病房。

通常半身麻醉，即椎管内麻醉的恢复时间是6-8个小时，也需根据麻醉药物作用的性质进行判断。如短效的利多卡因，长效的布比卡因、罗比卡因，药物的作用时间不同。如果是应用利多卡因，可能1小时左右即可恢复，而罗比卡因可能需要的时间更长。另外还需根据病人的其他因素进行判断，如年龄、体重、麻醉药物量、病人代谢情况等，所以恢复时间可能因人而异。但基本上使用上述麻醉药物，在6-8个小时可以恢复。术后病人在麻醉恢复间，可以在病房有效监测，在密切关注下病人可以恢复，而运动神经是逐渐恢复的过程。

麻醉后呕吐通常经过几十分钟，或者几个小时后可自行缓解，具体分析如下：1、如果病人对药物敏感，比如镇痛药，可能需要经过十几分钟、几个小时可以恢复；2、手术部位可能受到胃管、尿管刺激，尤其是胃肠道手术等，需要开腹探查，容易导致病人出现恶心、呕吐。如果术后长时间恶心、呕吐需要引起注意，可能合并胃肠道压力高。如果病人出现喷射性呕吐，可能是由于颅压升高等因素，医生需要进行及时处理。

PCI麻醉，即冠脉导管内支架植入，通常是在导管室做局部麻醉，对桡动脉、股动脉注射局部麻醉药物。由于舒适化医疗的需要，麻醉医生有时会给予镇静、镇痛措施，甚至全身麻醉。在导管室内对于特殊病人，要关注局部麻醉是否有毒性反应，比如病人血压是否升高，心率是否过快等。如果病人情况危急，可能要给予镇静、镇痛治疗，甚至做气管插管进行全身麻醉，保证术中安全。