冯卫华

骨髓炎如果能够得到早期诊断，选择合适手术和抗生素进行治疗，可以取得良好效果。如果病程到慢性骨髓炎，很难彻底根治，患者全身症状虽然消失，但骨内仍有一处或多处脓性物、感染性肉芽组织和死骨病灶，在许多年内可间断出现感染急性发作，休息、抗生素治疗常常有效，根治一般需要彻底的外科清创和无效腔处理联合有效的抗生素治疗。慢性骨髓炎病人往往合并多发疾病、免疫缺陷，治疗方法选择必须根据患者具体情况进行个体化评估。慢性骨髓炎有发生恶变风险，但发生率较低，在骨髓炎当中，严重的骨髓炎主要是指慢性骨髓炎，因慢性骨髓炎是个长期消耗性疾病，会导致病人各方面机能下降，在处理慢性骨髓炎中有很多难点，当然随着技术进步，现在也能够有效处理，取得良好效果。

急性血源性骨髓炎常见于幼儿、少年及青春早期，10岁以下患者占80%，男女患儿之比约4:1，男孩较多，多发生于长骨干骺端，胫骨、肱骨、股骨发病率最高，其次为桡骨及髂骨，最常见的致病菌是溶血性金黄色葡萄球菌。临床表现以高热、局部肿胀、剧痛为特征，早期因并发脓毒血症、败血症而危及生命，晚期可因化脓感染而破坏骨及其它组织造成残疾。本病发生与生活条件和卫生状况息息相关，病程可持续3-4周，如果窦道形成脓出，患者高热会消失，全身症状减轻。

慢性骨髓炎的治疗需要多层面的手段，除了抗生素抑制、外科手术清创和重建外，还应考虑到患者的伴随疾病，并进行恰当的处理，如优化糖尿病患者的血糖、戒烟和对于肝肾功能不全的治疗。慢性骨髓炎如不手术难以治愈，抗生素很少能彻底治疗各种原因引起的感染。慢性骨髓炎的根治一般需要彻底的外科手术清创和无效腔处理，联合有效的抗生素治疗，局部手术清创联合抗生素治疗，并辅助营养支持治疗，可减轻患者的痛苦和限制窦道的分泌。治疗方法的选择必须根据患者的具体情况进行个体化评估。慢性骨髓炎治疗过程中需要进行多次手术，因为可能会造成骨头缺损、皮肤缺损。此时往往需要使用显微外科手段干预，如骨瓣移植、骨皮瓣移植。

慢性骨髓炎骨大段切除术根治骨髓炎的理念越来越被关注，其所形成的大段骨缺损可采用骨搬移术治疗。应用该技术治疗骨髓炎是治疗技术上的一次革命。我院采用伊利扎诺夫环形外固定架，通过骨搬移治疗慢性骨髓炎大段骨缺损，其适应症是局部炎症感染蔓延骨干，大段骨被脓液侵蚀、浸泡，出现缺血性坏死，不易彻底清创，感染不易控制。大段病骨切除与彻底清创需同时进行，在彻底清创的基础上，将感染骨干整段去除，骨髓炎即可根治。伊利扎洛夫技术近年来受到国内各大医院的关注，在我院使用约1千例，取得了良好的效果。

急性血源性骨髓炎起病后14天内，骨骼X线片往往无异常，但可显示有软组织肿胀及深层肌肉层次模糊不清的征象。骨骼最早的X线变化是骨髓内渗出物引起的骨髓模糊，可出现在发病后10天左右，继之X线表现为层状骨膜反应与干骺端骨质稀疏，其后局部充血和坏死，引起骨小梁吸收。随病变发展，骨皮质可见新生骨生成，多数患者此时才可通过X片诊断为骨髓炎。X片典型征象为局部充血和坏死，引起骨小梁吸收，在干骺端出现局限性骨质破坏区。此后该处骨膜被掀起，显示与骨干平行的层状新骨，随后骨松质破坏增加，呈现虫蚀样散在性破坏征象。其范围逐渐向骨髓腔和骨干方向扩展，使骨皮质内外侧面均呈现虫蚀样影像，若有死骨则高于周围骨密度。

桡神经感觉支又称为桡神经浅支，主要管感觉。桡神经感觉支在前臂位置表浅，容易受到外部压迫，比如手表表带过紧或者手铐过紧，都可以导致桡神经浅支压迫产生相应症状，需要用力旋前、旋后或腕尺偏屈曲的重复性工作，比如使用螺丝刀、长时间用笔或打字是本病易患因素之一。前臂旋前时，肱桡肌和桡侧伸腕长肌腱，屈曲运动过程中，桡神经浅支受到牵拉，长此以往引起局部水肿或压迫，造成慢性神经压迫，产生桡神经浅支支配区域感觉障碍，表现以手背、虎口区域麻木为主，功能上不产生任何影响。

腓总神经卡压症顾名思义就是腓总神经受到卡压引起的综合征。腓总神经在腓骨颈骨筋膜管内被卡压引起本病，损伤和体外压迫为常见病因，主要表现为足与小腿外侧痛、麻木、运动障碍、踝背伸及指背伸无力，踝外翻力减弱或消失，小腿外侧及足外侧可有感觉障碍。腓骨颈处可有压痛和Tinel征。最常见的是在手术后，病人比较瘦，肢体外旋导致神经压迫，或者石膏压迫导致神经症状。腓总神经卡压出现症状后如果发现及时，保守治疗效果良好，消除病因，比如解除压迫，口服营养神经药物、电疗、指导功能锻炼后，观察恢复情况，往往取得良好效果，如果没有明显恢复，或者因为包块压迫引起，需要通过手术探查、松解，取得良好效果。

感染性骨不连病型多种多样，包括骨髓炎治疗后感染复发致常年骨愈合停止，如髓腔封闭、炎症吸收、伴有急性炎症，或者感染控制后仍发生骨不连，并发感染一般均存在窦道或者皮缺损、骨外露、骨折不愈合、有异常活动或肢体短缩畸形、肢体功能障碍。感染性骨不连，顾名思义骨不连、骨折不愈合，即肢体无法发挥其正常功能，骨干部位、关节部位不能起到骨骼的支撑作用，造成严重的肢体功能障碍，加上并发感染，对骨愈合相当于雪上加霜，使感染性骨不连的治疗非常棘手。感染性骨不连因为病程长，多次手术往往会造成皮肤缺损、骨头缺损，从而导致肢体短缩、肢体畸形。在治疗过程中还需要使用显微外科技术、外固定矫形技术治疗该疾病。

感染性骨不连是骨科最难治疗的疾病之一，因感染而阻碍骨愈合，骨愈合停止，直至无法实现骨愈合的状态。因此无论急性骨髓炎或慢性骨髓炎，均可由于骨切除而造成骨缺损，形成感染性骨不连；有时也可因为炎症骨吸收造成骨缺损，形成感染性骨不连。感染性骨不连的病型多种多样，包括骨髓炎治疗后感染复发致常年骨愈合停止的情况，或者伴有急性炎症、感染已经控制但仍存在骨不连的情况。其基本治疗策略为控制感染，术前进行X线、CT、磁共振检查，把握病变情况，决定切除范围，包括骨修复重建的方法，这些术前计划都非常重要。最终决定影响着在术中用肉眼确定的切除范围，这个判断必须熟练。一般清除后需无不良肉芽组织，直至可观察到出血。因此，感染性骨不连患者应到专门治疗骨髓炎的专科进行治疗。感染性骨不连的成因包括以下几种： 1、急性血源性骨髓炎：外伤感染或术后感染； 2、接骨板固定骨髓炎：髓内钉固定后骨髓炎，针道骨髓炎； 3、骨肿瘤术后感染； 4、感染性Charcot关节：先天性脊柱裂孔、骶尾部畸胎瘤等疾病因神经功能障碍、感觉减退、局部压疮、破溃深达骨质致骨坏死、骨吸收，形成感染性骨不连，甚者大段骨缺损； 5、全身和局部因素：全身因素包括高龄糖尿病、肝肾衰竭、慢性缺氧、自身免疫性疾病、恶性肿瘤、免疫抑制治疗等。 感染性骨不连形式各种各样，每一种形态的骨不连治疗方针有所不同。Muller将骨不连分为两种类型，第一种为血管丰富型及肥大型，骨折端富有活力，可产生明显的生物反应。一般分为以下几型：（1）象足形骨不连：主要由于骨折复位后固定不牢固，制动不充分或者负重过早所引起；（2）马蹄形骨不连：骨折端轻度肥大，骨痂很少，这是由于钢板和螺钉固定不牢固，有少量骨痂形成，但不足以连接骨折端，并且可能存在少量的硬化；（3）营养不良型骨不连：骨折端缺乏骨痂，主要发生在骨折端明显移位分离或内固定时骨折端未能准确对位。第二大类的骨不连是缺血性骨不连，也叫萎缩性骨不连，里面也分了几型，包括：（1）扭转楔形骨不连：特点是两骨折端中间有一块缺乏或无血供的骨片，可于一端愈合，而另一端没有连接，主要见于钢板螺钉固定的胫骨；（2）粉碎性骨不连：存在一个或多个死骨片，无任何骨痂，多见于钢板断裂时；（3）缺损性骨不连：主要发生于开放性骨折、继发性骨髓炎或因肿瘤切除的部分骨干；（4）萎缩性骨不连：中间骨片缺失，缺失区被瘢痕组织所填充，骨折端出现萎缩、骨质疏松。

一旦术后发生感染，则有延迟愈合和骨不连的可能。慢性骨髓炎的危害不仅会延长治疗时间，还会对患者的日常生活、社会复归造成重大的影响，因此发生骨折手术后的急性感染，最重要的是早期诊断，尽早进行适当治疗。及时治疗骨折术后感染，不会发生骨坏死，但若不经适当治疗，复发率依然很高。原则上必须进行手术，不手术仅依靠抗生素，无法控制感染，会发展为慢性骨髓炎。一旦完全进入慢性化，可成为难治性骨髓炎，反复再发，复发的危险性高，非手术治疗困难。因此最好在没有进入慢性化之前，早期进行有效治疗。骨折等外伤性骨髓炎发生骨缺损，在有异常性呈现时可表现为假关节，需要进一步治疗。感染性骨不连的治疗，越早预后越好。