侯文英

小儿胆道扩张症主要表现为腹痛、发热、黄疸，但并非所有患儿均同时出现三种症状，部分患儿主要表现为腹痛或仅表现为黄疸。 小儿胆道扩张症多数在产前B超检查时发现胆总管囊肿，小儿出生后可密切随访，若囊肿逐渐增大，未出现典型临床症状，及时手术治疗，效果较好。 胆总管囊肿导致反复腹痛，未经明确诊断、及时治疗，易并发胆管炎及胆源性胰腺炎，可危及患儿生命。

小儿胆道扩张手术主要切除胆囊及病变胆管，取一段肠管与胆管进行吻合，重建胆道系统，使胆汁顺畅地流入肠管，从而避免因胆道梗阻而引起黄疸或胆管炎。多数家长认为胆管病变，无需切除胆囊，要求进行保胆手术，实则不然，胆道扩张可影响胆囊收缩功能，若术中不将胆囊一并切除，已失去括约肌功能的胆囊可诱发反复感染，导致手术失败。

小儿胆道闭锁属于先天性疾病，是指胆道纤维化、实性变或仅有微小胆管。胆道的主要功能为引流胆汁，胆道闭锁则胆汁无法流入肠道，可导致全身性黄疸、胆红素持续升高、进行性肝脏肿大、脾肿大等，门静脉压力持续性升高，可诱发上消化道出血，表现为呕血、便血。 因此胆道闭锁对患儿危害性极大，虽然患儿可行葛西手术，但仅能挽救1/3患儿的生命。

小儿胆道闭锁最主要手术方式为葛西手术，近年来随着腔镜技术的发展，可在腹腔镜下进行葛西手术，即腹腔镜下肝门肠吻合术。但经较长时间临床观察发现，腹腔镜下电刀切除肝门纤维块、电凝止血，可破坏纤维块内残留的微胆管结构，手术效果并不优于开放性手术，因此目前经腹腔镜胆道造影确诊胆道闭锁，首选开放性肝门空肠吻合术。

肠套叠临床表现为腹痛、腹部腊肠样包块、便血。肠套叠多见于6个月至2岁小儿，较小儿无法准确表述腹痛症状，主要表现为异常哭闹、腹部膨隆、拒奶；两段肠管叠加，可在腹部触及腊肠样包块；便血症状出现较晚，大便颜色呈果酱样。因此，若小儿出现呕吐、拒奶、腹部膨隆等症状，家长应及时带小儿就诊，腹部B超检查可明确诊断肠套叠，且无辐射。小儿发病早期，可给予空气灌肠或水灌肠，使肠管复位。

钡剂灌肠可用于诊断下消化道疾病，但小儿结肠炎性疾病禁忌钡剂灌肠，因结肠炎性疾病行钡剂灌肠可导致肠穿孔。钡剂灌肠不同于空气灌肠，空气灌肠若引起肠穿孔，进入腹腔为气体，而钡剂灌肠若引起肠穿孔，进入腹腔为钡剂，钡剂主要成分为硫酸钡，初期进入腹腔时呈糊状，存留时间较长，可变硬，危险性极大。小儿疑似肠炎，可选择碘海醇灌肠。

小儿胆道扩张症为临床常见的先天性胆道畸形，是指小儿胆管直径超出正常范围，又称为先天性胆总管囊肿，其发病机制为胆总管呈囊状扩张或梭状扩张，发病原因为远端胆总管异位或狭窄导致近端胆管扩张，可导致胆汁排出不畅，进而引发胆道感染。胆道感染可以经肝循环蔓延导致全身感染，同时肝胆管与胰管在汇入十二指肠前存在合流，易诱发胰腺炎，因此胆道感染较严重，甚至可危及患儿生命。

小儿胆道扩张手术为小儿外科较大的手术之一，并发症相对较多，可影响多个脏器，且术前患儿出现梗阻性黄疸，不仅影响整个肝胆系统，对全身各系统均有较大影响。小儿胆道扩张手术并发症包括： 1、吻合口狭窄：胆管扩张手术目的为解除远端胆管狭窄，术后吻合口狭窄，需二次手术； 2、吻合口瘘：胆汁直接流入腹腔，可危及患儿生命； 3、肠瘘、肠梗阻：术中需取空肠进行胆道重建。

小儿肠梗阻手术治疗指征包括： 1、闭袢性肠梗阻与完全性肠梗阻：应尽早手术，否则可能危及患儿生命； 2、肠扭转导致肠坏死：患儿进食困难、严重腹胀、呕吐，甚至呕吐胆汁或呕血、便血，可危及患儿生命，应尽早手术；不完全性肠梗阻、肠旋转不良＜180°，小儿进食尚可，对生长发育无影响，可进行观察，不必立即手术。

小儿肠梗阻手术治疗主要解除梗阻部位，使消化道恢复通畅，使小儿恢复正常进食，改善营养吸收。小儿肠梗阻可分为多种类型，如幽门梗阻多见于1个月以内的小儿，主要表现为吐奶伴酸臭味，且呕吐量较大，可行腹腔镜下幽门环肌切开术，治疗效果显著，术后4小时即可喂奶；十二指肠梗阻多见于新生儿，可行腹腔镜下十二指肠菱形吻合术。