何书明

腹腔镜的肾部分切除手术后护理非常重要。一般手术后患者恢复整个过程护理人要全程参与。 一般常规都是手术后卧床1-2天，目的是怕伤口出血。卧床休息以后有利于肾脏伤口愈合。不需要绝对卧床，这个意思是患者在床上可以翻身。所以一般来鼓励患者床上活动四肢，可以在别人的帮忙下轻轻翻身或活动。 常规预防性用抗生素，主要是预防伤口感染，有利于伤口愈合。患者下床以后，如果恢复较好，可以先拔出导尿管，腹膜后的引流管要观察引流量多少。一般来讲，如果没有大出血，引流管24小时引流量少于10ml，没有漏尿或出血、发烧等情况，或下床活动后引流管量没有增加，这时候可以适当拔出引流管。 拔出引流管后可以让患者适当下床活动，但避免剧烈运动，同时给予容易消化的饮食。手术后的2天内一定要交代患者，不要做一些剧烈运动，比如体育运动、搬重物或弯腰，或体能承受范围外的活动等。

腹腔镜肾盂成形术后发烧与常规手术或发烧并没有太大区别，其本质上原因较多。第一就是肾盂成形吻合技术不过关、双J管异位或是手术细节不注意、手术后出现一些漏尿或器械感染、医生手消毒不过关、手术时的一些消毒环境污染等，均会造成患者手术后发烧。但是发烧不光都是感染引起的，有些是因为患者与体质、液体有关，也与患者用药或者过敏有关，也可能是跟渗出液的吸收热有关。如果肾盂成形术术后出现发烧，作为医生第要去了解发烧原因。如果考虑是感染引起的，我们就要加强抗感染治疗；如果是一些并发症引起的发烧，我们就要处理并发症。一般常规来讲，就是发烧后对症处理，把体温先降下来，同时加强抗感染治疗，同时取一些血、尿、还有腹膜后引流管液体，做常规培养加药敏检查，了解这些液体里面有没有致病菌。同时注意排除其他的原因，比如药物过敏等发烧。总体来讲，要找到发烧的具体原因，做出相应一些处理。

腹腔镜肾部分切除手术步骤包括： 1、麻醉和体位问题，麻醉一般多数都是采取气管全麻、全身静脉复合麻醉，麻醉成功后会留置导尿管，另外患者要取完全健侧卧位，并摇高腰桥使肾脏向上托起； 2、手术过程分为几步，第一步制作气腹，制作气腹就要放置套管，常规采用三通道。常规清理腹膜后的脂肪，辨认腰肌、腹膜反折和肾周的筋膜等解剖性标志； 3、辨认腹膜反折，在内侧纵行切开肾周筋膜和肾周脂肪囊，沿肾实质表面钝性和锐性分离，游离肾脏，扩大肾实质与肾周脂肪之间间隙。有粘连的情况下，应用超声刀锐性分离，充分暴露肿瘤和肾周围实质； 4、在腰大肌和肾脏背侧的脂肪囊之间，用超声刀锐性分离肾门处的脂肪组织，沿肾动脉搏动的部位打开肾动脉血管鞘，用直角钳充分游离暴露肾动脉，用血管夹暂时阻断肾动脉，阻断肾脏血流； 5、用剪刀从肾肿瘤周边的正常肾组织开始切割，由浅入深将肿瘤完整切除； 6、肿瘤切完后用可吸收线连续缝合肿瘤创面。提前在线的尾固定Hem-o-LoK夹，这个夹起到固定作用。首先缝合创面深层，第一针从创面基底的顶端开始，从肾包膜处进针，穿过肾包膜和肾实质。连续缝合创面基底和肾髓质，暂时不要收紧缝线。最后一针于创面另一端穿出肾实质和肾包膜到对侧才收紧缝线，如果缝线够长可以不剪断，接着缝合外层，连续穿过两侧的肾包膜与肾皮质全层。每缝一针都要收紧缝线，最后一针穿出肾包膜后，用Hem-o-LoK夹固定最后的一针； 7、缝合满意以后移走血管夹，恢复肾动脉血供。同时要将气腹压力降至3-5mmHg，辨认肾脏创面缝满不满意，有没有活动性出血； 8、如果创面没有出血，将肾肿瘤装到标本袋内取出，然后腹膜后留置一条管，关闭切口。

腹腔镜下肾盂成形术是缝合技术要求比较高的手术，常见并发症包括： 1、缝合技术不过关或缝合的时候间隔太远、吻合口没有锁边，吻合口线没有收紧。手术后1-2天或者是长时间内出现吻合口漏尿。吻合口漏尿表现在手术后几天内，腹膜后引流管引流液较多，引流液是尿性引流液，不是常规渗出液，这是一个最常见的并发症； 2、如果缝合技术不过关，缝合比较粗糙。缝合时候肾盂输尿管黏膜没有对合好，两边缝间距不一致，就会造成吻合口狭窄。这是手术后里面最严重的一种并发症，所以良好的腹腔镜下的吻合技术非常重要。手术后为了预防吻合口狭窄，还有漏尿这些并发症。我们都常规留置双J管，同时尿管一定要保留，不能回去就拔掉。保留尿管的目的就是使膀胱内压力保持低压状况，预防尿液反流。尿液反流会引起漏尿，这些都是避免手术后并发症出现的常规的一些手术后措施。当有漏尿的时候首先要排除吻合口的远端有没有梗阻的情况，比较常见的就是双J管从上往下插的时候没有进入膀胱，在输尿管里面打折，这些就是远端狭窄。远端狭窄就引起手术后尿排空受阻，尿从下面没有流到膀胱里面，就会从吻合口那边流到腹膜后，这也是常见的手术后漏尿的主要原因；同时手术后要常规做腹部平片，就是KUB检查，这个目的主要是了解放置的双J管有没有到位，或有没有放到其他的地方，出现异位情况； 3、手术后常规加强抗感染治疗，因为手术是二类切口，有尿液的存在，感染几率较高； 4、腹膜后引流管一定要固定好，如果出现漏尿，出现渗出液会积在腹膜后引起感染。所以加强抗感染的同时，一定要保留引流管通畅； 5、一般吻合口漏尿1-2周后可自行愈合，吻合口狭窄多为周围疤痕形成所致，也与缝合技术有很大关系。如果出现疤痕形成首先可考虑行腔内治疗，腔内治疗有一些球囊扩张等手术。必要时候再做二次手术，二次手术就是开放手术探查。