何书明

腹腔镜下肾盂成形术后并不是就不管了，后期随诊至关重要，因为肾盂成形术是儿童或青壮年患者，患者后面的生活质量与手术成功有很大关系，所以手术后随访工作较重要。肾盂成形术后随访主要根据患者主观症状，看他有没有出现一些异常，比如腹痛、泌尿系感染等症状；第二就是随访的过程中一定要做B超或CT检查，或静脉肾盂造影的影像学检查，了解手术后恢复情况，看有没有出现狭窄，有没有复发的可能。临床观察发现相当多的患者再次出现梗阻，早期有没有出现任何症状。有些患者手术后狭窄部位虽然有所好转，但是狭窄没有完全解除。比如有可能是疤痕增生、炎症后，再次出现粘连，但是患者后面水肿症状没有手术前那么明显。患者手术后可能再出现梗阻，但是早期症状可能没有任何的不适，因此必须强调术后客观指标，也即强调随诊的重要性；随诊时间从拔除内支架管后开始计算，到随诊期间发现治疗失败。拔除内支架管2-4周，大概就是2周到1个月的时间要常规做影像学检查。比如B超、CT或造影，每间隔3个月、6个月、12个月各做一次，称为影像学的检查。然后满1年以后每年1次检查，共计检查2年。之后如果患者再出现症状，同时要增加检查数次。以上这些就是腹腔镜下肾盂成形术后的随访应该注意的内容。

肾部分切除适应症较重要，适应症和开放手术相比可以分为三类，有绝对适应症和相对适应症。绝对适应症为孤立性肾肿瘤，就是这个患者只有一个肾的长肿瘤；还有两边肾恶性肿瘤或有肾功能不全时，肾脏长了肿瘤的这些患者都是绝对适应症；相对适应症为遗传性肾癌，或同时患有可能影响肾功能的疾病，如糖尿病，高血压等。这类肾肿瘤患者选择适应症为对侧肾脏完全正常的肾肿瘤患者，目前绝大多数文献报道都将位置较表浅，以外生为主，位于肾周和直径小于4cm的腺肿瘤，作为腹腔镜部分手术切除的选择标准。同时还考虑多病灶病变和术后复发问题，而大于4cm的恶性肿瘤一般不列为适应症。

肾盂成形术分几种手术方式，在微创手术没有成熟之前主要还是以开放为主，开刀手术切口比较大。现在随着微创技术成熟，特别是现在医疗器械先进技术的成形、投入临床使用。所以现在腹腔镜肾盂成形术已经成为治疗肾盂输尿管连接部狭窄的主要手段，腹腔镜下的肾盂成形术就是在腹腔镜的手术方式下，切除病变的肾盂输尿管连接部及多余的肾盂壁。通过缝合建立漏斗状的肾盂和输尿管的连接，来恢复生理性、肌源性输尿管和肾盂蠕动，达到保护肾脏功能的一种手术，属于微创手术的范畴，即在腹腔镜的操作下去操作，而不是开放性的，这个就叫腹腔镜下肾盂成形术。

腹腔镜下的肾盂成形术适应症要把握好，因为肾盂成形术是尽量争取一次手术成功。一旦手术后再出现狭窄，第二次手术的难度非常大，而且第二次手术效果不尽人意，所以腹腔镜下肾盂成形术的适应症是临床医生要掌握好的。具体如下：第一、原发性肾盂输尿管连接部狭窄的患者，就是以前没有做过手术，先天性的这些患者，这是适应症之一。如果发现如下情况之一时应手术治疗，肾盂输尿管连接部狭窄，并不是每个人都要做手术，以下情况可以考虑手术。第一做静脉肾盂造影时候，造影剂半量排泄时间超过20分钟，分侧肾功能受损，患者肾小球滤过率小于40ml/min；第二如果有些患者的病变开始的时候比较轻或者家长，家属不乐意手术的情况下，可以做非手术治疗随访。在非手术治疗的随访中一定要每年或半年做一下B超。如果追踪随访过程中B超、CT、造影，发现肾盂前后径增大，及肾盂的积水达到了Ⅲ级或Ⅳ级，患者出现腰痛、高血压、继发性肾结石、反复出现泌尿系感染等症状，这些都要考虑从非手术治疗转到手术治疗；第二、异位血管压迫，就是先天性的一些不该长的血管长到肾盂输尿管连接部位，压迫肾盂输尿管连结部的位置造成梗阻。这些都是必须手术的，因为他没有把血管挪开，梗阻是永远都无法解除的；第三、输尿管高位开口造成肾积水，正常生理上肾盂输尿管连接应该在肾盂的最低处连接，有利于肾尿液的排泄，但有一些先天性发育异常造成输尿管在肾盂的高位连接，造成肾盂尿液排出受阻，引起积水；第四、输尿管连接部狭窄，有些医生或患者选择腔内治疗，做腔内扩张或腔内切开。但是这种效果有些不如人意，所以说他一般经过腔内扩张，就是连接部狭窄段扩张，或者腔切开失败的患者，也可以选择做腹腔镜下的肾盂成形术；第五、患者同时有马蹄肾或盆腔或其他地方的异位肾，合并为肾盂连接部狭窄。以上这五点都是肾盂输尿管连接部狭窄必须考虑的手术指征。

腹腔镜肾部分切除术是临床上最常见的手术，术前包括很多检查，实验室检查包括尿常规、肝肾功能、电解质、血糖、凝血四项、血沉、碱性磷酸酶和乳酸脱氢酶；影像学检查包括腹部的B超或多普勒彩超、胸部X光片，X光片里面又包括正侧位片，还有CT平扫或CT增强、肾脏血管成像等；术前1天晚上要进行无渣流食，术前给予缓泻剂，术前预防性应用抗生素预防感染。

肾部分切除的手术根常规手术没有太大区别，如果顺利从手术的第2天开始到手术后第7天，如果伤口愈合满意，就给伤口间断或者全部拆线，如果拆线完后第2天没有伤口裂开、细菌感染、液化等表现，一般手术后第7-8天患者就可以出院。但个人情况不同，因为患者分为年轻人和老人、还有小孩。一般小孩跟年轻人，青壮年的患者恢复会较快，伤口愈合程度会比较好；部分老年人因营养不良或长期卧床，或组织通常愈合比较慢，一般上了70-80岁的老人伤口都要延长拆线时间，一般满一个礼拜后先拆一半的线，然后观察1-2天，如果没有问题伤口裂开、伤口液化等表现，我们再全部把线拆完。拆完线以后再观察1-2天，再让患者适当活动，观察伤口恢复情况和患者整体生活情况，如果没有问题再给出院。

腹腔镜下肾部分切除手术后会是否复发，这是患者术前和家属最常问的问题，也是医护人员最关心的问题。因为手术后复发关系到手术的成功与否，所以这是大家都关心的问题。从理论上讲，肿瘤的复发的几率还是存在的，但是作为医护人员以及主刀的医生来讲，一般都会术前详细阅X光片、B超、CT造影等，了解肾脏肿瘤的生长特点来选择肾部分切除术。但术中一定要仔细分离，充分暴露肾肿瘤边缘，了解肾肿瘤边界在哪里，下刀切除的时候一定要离肾肿瘤的边缘0.5-1cm地方开始切除。而且一定要术中边切除，边仔细辨认肿瘤基底，要沿着基底下方把整个肿瘤的包膜以内的肿瘤完全切除。如果不放心肿瘤切除以后，基底部还要随机取一些组织做病理检查，了解肿瘤切除是否充分。所以从理论上讲，每个恶性肿瘤术后都有复发的可能。但是医生会特别关注这个问题，或在手术中会尽可能的去仔细操作，完全切除肿瘤，然后注意复发问题。从大数据库文献来看，手术后的肾肿瘤复发基本上很少在原来手术的肿瘤位置上复发，复发的肿瘤往往都是在其他的肾脏部位。

腹腔镜肾盂成形术的步骤与其他腹腔镜下手术区别不大，主要包括： 1、麻醉和体位准备，麻醉一般常规采用气管全麻，全身静脉复合麻醉。麻醉成功后常规留置导尿管。完全健侧卧位，也是抬高腰桥，将肾脏稍微往上顶一下； 2、手术过程首先要制备腹膜后操作空间，放置套管。常规清理腹膜后脂肪，尽量显露腹膜后解剖标志。纵行切开肾周筋膜，切开范围尽可能大，这是为了术中视野暴露，一般切开范围下至髂窝水平，上至腹膜反折和后腹膜之间形成凹陷。打开脂肪囊后用超声刀或者是分离钳钝性或者锐性的紧贴肾表面，分离肾周围的脂肪；分离肾盂和输尿管上段，充分暴露扩张肾盂，找到狭窄部位，同时用超声刀锐性的分离狭窄部位周围的一些粘连的组织和结缔组织。要明确狭窄的部位和狭窄原因，这关系到决策手术方法； 3、从肾盂的底部外下斜向上方弧形切开肾盂，使肾盂口形成喇叭状。因为喇叭状就是一个正常的解剖形状，要保持肾盂内侧部分不完全断离，这时候应该与输尿管仍然连接，纵行切开输尿管一定要往下剖开，超过狭窄段下2cm左右； 4、肾盂裁剪满意以后，用可吸收线将肾盂瓣的下角就是残留的肾盂瓣的最低角，要与输尿管劈开的最低位缝合固定。这针先可以从自外向内穿过肾盂瓣下角最低位，再自内向外穿过输尿管开口的最低位，然后完成打结，固定第一针，这一针较重要； 5、第一针固定完全后，就进一步完善肾盂裁剪，暂不去除肾盂输尿管狭窄部，可作为钳夹部位，避免其他正常组织损伤； 6、将缝针和吻合口外侧绕过去以后到内侧，自外向内先缝合吻合口的输尿管后壁，再缝合吻合口肾盂后壁。每连续缝合两针可锁边一针，这是预防线松掉，引起吻合口的漏尿。缝合接近输尿管狭窄部位的时候再用剪刀剪去狭窄段的输尿管，接着完成剩下吻合口后壁缝合。如果肾盂瓣较大，可连续缝合关闭肾盂瓣； 7、剩下吻合口上方的溢流的一个口，经吻合口插入引双J管，上面再经过肾盂向吻合口插入肾盂内置入，完成双J管的溢流； 8、最后间断缝合吻合口前壁，如果存在异位血管压迫者，需要将血管置于肾盂对侧行成形术。降低气腹压力目的也是辨认气腹压力降低的情况下整个视野有没有活动性出血。因为气腹压力很大的时候，大于血管内压力之后，血管的出血你是看不到的，所以一定要降低气腹压来辨认有没有活动性出血。最后常规放置引流管、关闭切口。

腹腔镜下肾盂成形术对于泌尿外科的医生来讲，是要求缝合技术较高的一个手术。缝合不好会引起狭窄。腹腔镜下肾盂成形术成功的标准包括：做完以后患者之前存在的如腰痛、腹胀、长年的泌尿系感染等症状会消失；另外，在CT或者B超的复查下，肾积水肯定比手术前一定要减轻，或会向好的方面恢复；通过一些检查，原来患肾的滤过率应该是小于40ml/min，手术后肾功能应该好转后稳定在一定水平，但是有时候肾功能破坏，恢复不能完全回到正常水平，但一定要稳定在一定水平，没有继续出现肾功能破坏；做造影检查吻合口处一定要通畅。而且显示肾盂的排空正常，这些都是腹腔镜下肾盂成形术是否成功的最基本标准。

腹腔镜肾盂成形术要用多少钱，这是费用问题，没有具体规定。这个根据手术患者住的医院档次，比如三甲医院收费就相对高一些，二甲、二乙医院相对就低一些。另外还关系到手术中的时间长短，因为时间长与用的耗材、麻醉用药都有很大关系。总的来讲，现在三甲医院做一个腹腔镜下的肾盂成形术，大概费用为25000元左右。当然如果出现术后并发症，比如漏尿，患者的住院时间又相对延长。如果出现感染，用药的时间又延长，而且用的抗生素相对来讲档次比较高。所以每个患者的手术的费用，因为各个医院之间不同，每个人的手术后恢复的时间也不同，整体费用也有差异。