严洪海

对于拔牙后镶牙还是种牙，不同时期有不同理念。如果镶牙位置的前后牙都健康，建议种牙，因为固定义齿需要把两侧健康牙周围磨掉再镶牙，被套在冠里面的健康牙齿随时间延长，里面可能会龋坏，导致三个牙都废掉。 如果邻牙非常健康，不建议做固定桥，建议做种植牙。如果邻牙已经龋坏，做过治疗，可以考虑做固定桥，对邻牙有保护，缺失牙也能够得到恢复。

智齿长歪了通常必须拔除，智齿能够正常萌出的比例较少，绝大部分智齿都会长歪，长歪以后可能会引起以下后果： 1、智齿用牙刷刷不到，内侧食物残渣可能漱口也漱不出来； 2、牙齿长歪以后可以往舌侧长，跟舌头贴得更近，不停摩擦舌头，舌头在运动过程中，牙齿在舌缘部摩擦后可以引起溃疡，反复溃疡可能造成严重后果。智齿可以往外侧长，摩擦颊黏膜，上下两个智齿方向相反后形成反(牙合)，可以摩擦颊黏膜，引起颊黏膜溃疡，反复溃疡属于恶性刺激，可能导致不良后果。临床经常可以看到病人就诊时不是舌头溃疡，已经有颊部溃疡3-4月，活检已经出现癌变。所以，智齿长歪必须拔除。

牙龈肿痛拔牙要根据情况决定。通常情况下，比如牙龈轻微肿痛，没有对自身产生严重影响，检查稍微红肿，冲洗以后，等待恢复后拔牙。 如果肿痛是由于牙齿非常松动引起，牙齿周围已经都是牙结石，牙齿不停晃动，影响生活，牙龈肿胀很难消退，建议把晃动的牙拔除，清除局部刺激以后牙龈肿痛就会消失。所以不能一概而论牙龈肿痛能不能拔牙，要具体区别对待，找到原因。

智齿横向阻生需要拔除，智齿不管向哪个方向萌出，只要不和前面邻牙一样平行萌出，都需要拔除，横向阻生有三种情况，具体如下： 1、牙齿前后向阻生，叫水平阻生，需要拔除； 2、颊舌向阻生，牙齿会往口腔里舌边缘突破，这种牙齿也需要拔除； 3、水平和横向之间横着长的阻生牙也需要拔除，这种牙齿拔除病人创伤比较大。 现在拔阻生牙的方法比过去有很大进步，无论是手术工具还是拔牙方法都有很大进步，所以不要因为阻生牙难拔、拔除时间长、损伤大，就产生一定的心理负担，应该尽早检查。如果能够在牙胚期间发现牙齿可能横着长，要尽早在牙根没有发育完成前拔掉，对患者损伤更小，拔掉以后骨头愈合更好，对前牙影响更小。

如果智齿露的牙冠特别少，需要做牙龈切开，甚至要去掉部分骨头，在智齿拔除后创面比较大，所以会缝1-2针，通常一周左右建议病人拆线。部分病人痛阈比较低，现在有几种处理办法，具体如下： 1、如果使用可吸收，可生物降解的缝线，通常7-8天线头会自然溶解，可以不拆线； 2、在拆线时先在线结周围用表面麻醉剂涂抹，停留2-3分钟后再拆线。

拔牙出血要区分是全身因素还是局部因素。全身因素是有没有使用抗凝药物、凝血功能是不是正常，如果凝血功能不正常，没有提前向医生告知就很难止血，所以在拔牙前要跟医生交代清楚所吃药物、抗凝药类型，医生会根据抗凝药的代谢周期选择拔牙时机。如果不告诉医生，就很难止血。 局部因素是拔牙损伤，如果是比较复杂的牙，拔除以后牙槽骨有裂缝没有恢复，出血会比较多。有的病人拔完牙后半小时吐掉棉花，觉得口内有血腥感，拿清水用力漱口把凝血块冲掉，导致再次出血。拔牙严重出血应该到医院，医生会根据相应情况处理，比如局部用止血剂进行创口缝合等，不要放任不管。

颌面部损伤特点比较多，比身体其它部位有特殊性，具体如下： 1、颌面部血管供血非常丰富、组织疏松，一旦颌面部损伤，患者通常满脸是血就诊，会出现恐慌心理，撞完后第二天会出现肿胀，但是丰富血管使创伤愈合比其他部位速度快； 2、颌面部损伤和颅脑损伤紧邻，二者是上下级关系，在检查时一定要排除颅内情况、颅底有没有骨折，要检查患者瞳孔，看眼睛、鼻子、耳朵，了解神智，颅底骨折时耳朵、鼻子会出现蛋清样液体，是脑脊液漏出。所以不仅要进行颌面部、神经方面的检查，还有检查牙齿，可以利用牙齿进行骨折固位，如果牙齿被撞掉，可能撞到很深部位，比较难祛除； 3、可能出现水肿引起窒息； 4、颌面部有较多窦腔，窦腔都有细菌，所以颌面部创伤的病人还要控制感染； 5、可以损伤脸部神经和腺体，出现相应的眼漏、面瘫等。

很多病人就诊时主诉早上刷牙时有出血，这种情况要从病史看，如果是单纯刷牙出血，刷完牙后出血停止，见于慢性牙龈炎。如果刷牙以后出血，平时也有出血，需要做全身检查，如凝血功能检查，可能会出现凝血异常，需要进行治疗。 如果慢性牙龈炎病人在吃抗凝药，刷牙以后会长时间出血才止血。现在比较多的是40-50岁以上的高血压病人吃地平类药物，地平类药物会引起慢性牙龈增生、慢性牙龈炎，病人口腔卫生稍差，每次刷牙都可能出血。如果是单纯牙龈炎，在诊室里可以处理，进行牙周洁治，牙周洁治后祛除牙菌斑、牙结石，出血就会得到改善。

智齿经常发炎是拔除的主要适应症。智齿发炎是由于长的位置不好，有时只长出一点，使周围牙龈和牙齿之间成为一个袋子，食物就会残留在此处，不容易将残留食物清理干净。这些残留的食物就可以成为刺激因素，引起智齿周围炎症，叫智齿冠周炎。 智齿冠周发生炎症以后，除在牙齿周围有红、肿、热、痛，还会出现张口困难、吞咽疼痛，会干扰正常生活。如果反复发生感染，邻牙后面的骨头会慢慢丧失，丧失以后邻牙会松动，早期拔掉智齿，邻牙能得到很好的保留，如果智齿拔得晚，邻牙也会松动，就会造成两个牙齿都拔掉的后果。

拔牙后一旦血凝块掉了，出血会明显增加，病人心里会非常发慌，应该及时回到医院，让医生重新对创口进行处理、止血，止血后再重新形成血凝块。 如果24小时以后血凝块没有了，就会出现牙槽骨暴露，这个时候它不出血，但是牙槽骨会暴露在口腔里，被口水泡着，病人会觉得非常疼痛，就是出现了干槽症，一旦出现干槽症，也要尽快回医院进行处理。