严晓波

骨结核的治疗是一个系统工程，首先需要对于局部病灶进行处理。局部病灶彻底清创，恢复骨稳定性，减轻脊髓压迫，清除关节脓液，采取药物灌注。经过一个周期的治疗，可以获得比较良好的效果。但因为结核感染，本身存在很多的因素，现在结核耐药性很强，治疗周期与结核的发生和病人的抵抗力弱也有关。所以对于结核的治疗，即使是骨结核，仍然需要坚持1年半以上的服药治疗。对于骨结核，需要局部的周期治疗，手术之后，结合标准的1年半以上的四药联合全身化疗，使结核菌获得良好的控制。 不规则服药，不完整的治疗周期，不完整的药物治疗，都会造成结核菌耐药。耐药结核菌处理非常棘手，可能导致在手术局部，或身上其它部位再次发生结核菌感染。感染到后期可能面临无药可医的局面。因为仅通过局部处理，不能很好地控制结核菌的全身播散，随意的手术处理可能会加速结核菌在全身播散，严重者甚至可能会危及生命。

骨结核的手术根据不同部位，恢复的时机也不同。脊柱结核在清除病灶的基础上面，对于发生病变的椎骨需要进行清除。椎骨和椎骨之间的缺损需要通过植骨的方式，让植入的骨头与上下两节的椎骨发生融合。融合之后，病人的脊柱能够恢复正常的支撑作用。融合过程相对比较长，正常情况下需要至少2-3个月左右的时间，因为现在的手术都可以辅助内固定。虽然是结核菌感染，但仍然可以内固定。一般情况下术后3-4周，在支具的保护下，病人可以适当坐起吃饭、洗脸。到术后2-3个月，在支具保护下可以正常行走活动，但前提是感染、局部脓液并没有明显影响神经功能，没有发生瘫痪。 瘫痪病人的恢复，由肢体恢复、力量恢复的情况决定。关节周围结核现在已经非常少，对这些部位的结核，早期要坚持休息制动，休息制动的同时合并全身药物的治疗，药物控制比较有效的情况下，可能要到3-4周才能逐渐开始活动。早期绝对禁止活动，制动是控制感染非常重要的措施。因为关节周围的感染很容易引起关节的粘连。即使是通过以上处理之后，很多病人可能会残留关节功能的障碍，需要后期通过锻炼慢慢恢复。

骨结核的疼痛有很多的原因，因为结核菌可能会破坏骨质，结核菌有可能会引起关节滑膜炎症，引起局部脓液聚积。骨强度下降可能让病人在活动的时候引起微骨折，可能会引起疼痛。此外，关节结核的炎性因子渗出，会刺激滑膜引起关节疼痛。结核的脓液在骨内聚积，使骨内压力增高，病人也会有疼痛症状，这些都是骨结核引起疼痛的比较常见的原因。 如果为脊柱骨结核的疼痛，最常见的原因是结核破坏骨之后，脊柱不牢固，无法支撑人体的重量。人在起床活动时，会引起活动性疼痛，卧床之后，疼痛又会逐渐缓解或消失。脊柱稳定性不足，也是骨结核引起局部疼痛比较常见的原因。脊柱结核会引起神经压迫，引起放射性疼痛，导致病变部位神经所支配的肢体疼痛，属于局部脓液引起，也需要通过手术放脓，缓解症状。

一侧肋骨突出其原因较多。成年人可能考虑肋骨上的病变，比如纤维结构不良会造成骨强度变化，肋骨在肋间隙力量作用下，骨会慢慢发生形变，外观看起来可能会有异常。只要不是急性外伤引起引起的突出，一般可以不用处理。 小孩一侧肋骨的突出可能和肋骨、肋软骨发育异常有关，导致所谓的鸡胸，因为缺钙引起肋骨发育异常，可能会造成局部肋骨畸形。但是这样的畸形往往对称发生，不会发生在单一肋骨，所以在临床上还是比较容易鉴别。 成年人如果发生以上情况，建议完成相应的检查，包括CT、磁共振，检测发生形态异常的原因，如果有病变，需要定性。大部分情况临床不需特别干预，少部分情况，如果影像学提示异常，可能需要进一步咨询骨肿瘤科的医生，决定后续的治疗手段。

足部腱鞘囊肿的切除通常都是小手术，在医院按照日间手术的流程处理。因为足部腱鞘囊肿，脚上肌腱都比较浅表，腱鞘也比较浅在。手术治疗足腱鞘囊肿主要是通过手术把囊肿、囊壁进行完整切除，同时进行一定程度的修补，可以减少以后的复发概率，从而达到根治目的。虽然在皮肤上会做小切口，但切口也比较小，这样的手术通过局部麻醉操作就可以完成，手术当日就可以回家。 术后对脚上的伤口进行一定包扎之后，也不影响日常的行走，定期换药，保持伤口洁净，就可以获得比较好的恢复。腱鞘囊肿术后需避免之前的不良习惯，比如穿紧的鞋子、长期站立、长期走路，从而减少局部复发的风险。对于腱鞘囊肿的手术，还要注意需要和脚上的良性肿瘤鉴别，因为腱鞘巨细胞瘤也可以出现包块。如果是此类肿瘤，肿瘤的根源有可能会比较深，需要通过一定的检查，鉴别明确之后，选择合适的手术方式。

腱鞘囊肿的原因是由于肌腱的反复的摩擦引起的局部炎症。一般有两种临床表现，发现肿块就诊进行B超发现腱鞘囊肿，或局部疼痛引起病人的注意，再去医院里检查发现是腱鞘囊肿。 长期炎症，反复疼痛，形成慢性疼痛往往是病人比较难以承受的一种情况。手、脚每天都要使用，有些是由于工作原因需要不停地使用肌腱，局部疼痛情况很难因为短时间的药物治疗，或者休息获得缓解。 另外局部的包块可能随着时间的进展，也会慢慢增大，引起囊液越来越多，最终可能会在外观上呈现，在最终功能上会对病人产生一定影响。对于疼痛，改变生活方式、工作方式可能是长期解决问题的主要方式。 必要时会局部的辅助药物，或者用封闭针治疗，将药物注射到局部，获得比较好的控制。有很多病人都比较害怕打封闭针，打封闭针一般是依病情情况，择期进行，效果持续时间长，不会出现越治疗越没有效果的情况。 在药物治疗的基础上，改变生活方式还是配合治疗非常重要的一步。肿块进行性不断增大，影响到病人生活，可适当选择手术切除，同时通过在切除的过程中，缝合产生囊肿的缺损部位，可以避免再次复发的风险。

腱鞘囊肿不是必须要手术。腱鞘囊肿的发生都是由于肌腱反复摩擦，局部炎症引起滑液关节渗出，引起局部形成包块。有些病人包块很小，可触及米粒样或红豆样大小的包块，于偶然间发现。如果包块很小，局部症状还不明显，可以先观察，同时通过改变不良生活习惯，比如长期用手机，容易引起摩擦，或长期走路，改善不良习惯可以在一定程度上减轻囊肿进一步进展，若无痛则不需要进一步处理。 如果肿块很大，外观已经比较明显，而且在一定程度上可能会影响局部手指或局部脚趾活动，可以进行手术处理。对于又大又痛的腱鞘囊肿，可能需要综合判断，有可能不是一个腱鞘囊肿，需要明确诊断。而且对于局部的肿块，建议积极先进行处理，解决引起炎症的根源，局部使用药物改善，通过采取综合手段改善病人症状。

腱鞘囊肿手术是相对比较简单的手术，因为病变往往位置比较浅表，一般是局麻操作，切除局部囊壁，修补局部破孔。术后对于患者没有太多的限制，早期可能不建议病人过早下地，避免伤口出现出血或者开裂，可以用健侧的肢体用扶拐下地活动、上厕所。等到术后晚期，比如5-7天以后，可以适当下地活动，穿拖鞋，活动时伤口可能会有轻微疼痛，但伤口已经不会有较多渗出。 此外，伤口要避免碰水，避免污染伤口，避免让伤口受到挤压。对脚不需要特别进行抬高处理，手术后局部可能会有局部肿胀，这是非常正常的过程，抬高虽然有利于水肿消退，但是当脚放下来之后又很容易肿，所以不需要特别在意。患者也可以穿弹力袜，在一定程度上减轻水肿，有助于正常活动。

腱鞘囊肿有大有小，小的囊肿可能是局部有一个非常小的包块，触感类似米粒一样，质地较硬，里面是周围渗出的液体，形成水样的球状囊腔。部分腱鞘之前反复摩擦引起局部滑液增多，但患者没有任何的疼痛，也不影响正常活动，对于这样的情况，通常不需要治疗。有些时候肿块可能比较大，但是没有临床症状，不痛不痒，如果没有特殊情况也可以观察，不进一步处理。 如果局部的肿块并不是很大，但是疼痛症状比较明显，需要进行病灶处理，但不需要通过手术方式。因为最大的症状还是因为局部的炎症引起，可以通过保守治疗，先通过药物，局部外用药物，局部物理治疗措施减轻炎症，改善症状。单纯较小的囊肿并不需要外科去切除，因为单纯切除囊肿对于局部炎症并没有明显的改善，手术意义并不是很大。对于炎症的处理是治疗的主要措施，选择封闭治疗也可以获得比较好的效果，即通过注射药物控制局部炎症。

做完腱鞘囊肿的手术之后，伤口通常在12-14天才能够拆线。但是腱鞘囊肿的生长部位处于脚背侧，对于负重没有太大影响，最大的影响可能是脚下地的时候，局部切口有一定张力，担心伤口裂开或活动之后伤口容易出血。对于做过这类手术的患者，建议在手术后早期3-5天之内，尽量避免脚踩地负重。如果要下床活动，用健康脚拄拐杖就可以正常活动。 一般在1周左右，伤口基本上已经初步愈合，伤口已经确保干净，包扎也比较轻薄，此时可以穿拖鞋适当踩地活动。最主要的是保持伤口干净，不要出汗、污染，定期到医院换药，检测伤口是否愈合正常。因为腱鞘囊肿做过手术之后，手术区域虽然做了局麻，手术切口也很小，但人体在手术创伤之后，容易引起局部肿胀，也不一定要把脚抬高。脚抬高有利于局部的消肿，但手术后轻度肿胀也属于正常情况，不需要因噎废食，可以适当下地走路。