万鹏

讲解医师：万鹏  （主治医师）
就职单位：常州市第一人民医院心内科
心衰是患者本身心脏的收缩与舒张功能变差。心脏是一个水泵，每一次收缩是为了把血液射出去运送到大脑、四肢和重要的脏器，而排尿就是血液通过肾脏进行血液滤过，滤过后残余的废物与水分融合在一起，形成尿液最终排出。对于心衰的患者而言，由于心脏的收缩功能下降，单位时间内射出去的血液也就减少，减少的血液也就不足以产生足够的尿液。因此，对于心衰的患者而言，利尿是治疗的重中之重。正是由于心衰患者心脏的泵功能衰竭，无法单位时间内射出更多的血液，导致肾灌注不足，最终产生尿量减少。而多余的水分就会淤滞在心脏中，心脏无法承受过多的水分就会像下水道堵塞一样向上“返”，而心脏的上方就是肺部。因此，心衰的患者当心脏功能变差以后往往会出现肺淤血。对于心衰患者而言小便量少，归根结底的原因是因为心力衰竭，导致的心脏射出血液的能力变差。而患者出现的肺淤血、憋喘症状，也是由于心脏泵衰竭的原因。因此，在治疗方面主要强调利尿、扩冠。

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就职单位：常州市第一人民医院心内科
当患者罹患了心肌炎，如果经过正规医院正规治疗以后，大多数会进行良好的疾病转归，不会遗留任何的后遗症。但如果病人没有遵照医生所说，进行休息至少半年的时间，让心脏彻底恢复，则可能会出现一些并发症。这些并发症主要包括：1、各种类型的早搏，比如房早、室早，而室早又包括室性二联律、室性三联律、频发室早等等。2、可能会出现房室传导阻滞，其中房室传导阻滞，以一度房室传导阻滞最常见。如果罹患一度房室传导阻滞，临床密切观察即可，暂时不需要处理，而一旦出现二度房室传导阻滞，甚至三度房室传导阻滞时，就需要及时就医，必要时要装起搏器。3、扩张性心肌病主要是因为患者没有遵医嘱好好休息，提前进行体育运动导致心脏负担过重，最终引起心室重构，导致心脏扩大。此类患者经过数周至数月后，病情可趋于稳定，但可能会遗留有一定程度的心脏扩大，心功能减退。如果伴有临床上活动后胸闷、气促等症状，则需要口服利尿剂、ACEI类药物以及β受体阻滞剂。

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就职单位：常州市第一人民医院心内科
病毒性心肌炎是指患者感染了柯萨奇B组病毒，对于柯萨奇B组病毒而言，患者会出现前驱症状，如咳嗽、咳痰、发烧，体温多为中高度的温度，患者可以出现腹泻、恶心、呕吐。若出现此类类似于感冒性的前驱症状，称作有明显的感染病史。此类患者复查心肌标志物，发现CKMB、CK和肌钙蛋白明显升高，考虑急性心肌细胞受损，在排除冠心病、急性心梗之后，可以单独诊断为病毒性心肌炎。

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年轻人如果出现心脏明显扩大，首先考虑以前是否有病毒性心肌炎。患病后因为不自知或不听医生劝阻，在半年内行剧烈运动导致心脏负担过重引起心脏心室重构，最终心脏扩大、心力衰竭。还有是没有原因导致扩张型心肌病，而不管是哪种原因引起心脏扩大都是不正常的，结构性心肌病需要及时处理。临床上主要采用金三角治疗：1、 ACEI类药物， ACEI类药物可逆转心室重构，2、β-受体阻滞剂，β-受体阻滞剂可以明显减少心跳次数，减轻心脏负荷并抑制交感神经系统。3、醛固酮抑制剂，醛固酮抑制剂可抑制RAS系统，减轻体内水钠潴留，对减轻心脏负担有很好作用。这些药物不是每天吃一片或两片就可以，而是要根据患者心率血压逐渐增加。当增加到极量(也称为靶剂量)时，可对患者的心室重构转归有非常良好的作用。

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小儿心肌病，首先行心脏彩超检查判断心脏的功能，心脏有无明显的向两侧扩大，各瓣膜有无中重度的返流，射血分数有无进行性的下降。正常的射血分数应该在60%以上，若小于50%考虑严重的心肌病、心功能不全。在治疗方面，如果是病毒引起，则先采用大剂量的α干扰素进行抗病毒治疗，同时可以使用黄芪辅助调节免疫功能。在此基础上使用大剂量维生素C以及辅酶q10清除体内的氧自由基。还可以口服曲美他嗪类的药物营养心肌，改善心脏的微循环。除了以上药物治疗以外，患者半年到一年内严禁剧烈的体育运动，尤其是小儿自律能力较差，家长一定要反复叮嘱，并且限制其进行剧烈运动，防止心脏负担太重，引起心功能进一步恶化。

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扩张型心肌病会出现心脏彩超显示心脏的收缩力明显下降，射血分数下降，心脏向两侧明显扩大，心房心室的心肌细胞变的菲薄。出现这些情况，患者在临床上会有明显的憋喘，包括活动后的气促，甚至在严重期会出现平卧位或者静息状态下的喘息，患者无法承受任何的负担，包括体力活动和脑力活动。扩大型心肌病也称为扩张型心肌病，最终死亡的原因主要是指患者心肌明显扩大，容易导致恶性心律失常、室速、室颤的发生，若突发室速、室颤，患者往往在2-3分钟之内就会出现呼吸、心跳骤停并猝死。

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心肌病患者平时应该清淡饮食，低盐、低脂饮食，每日摄取的盐分应该小于6克，甚至少于4克。饮食过程中少吃辛辣、刺激的食物，以及脂肪过高的食物，可以多吃绿色蔬菜，尤其是粗纤维的蔬菜，包括菠菜、橄榄菜、苋菜、芹菜等。少吃肥腻主要是指少吃劣质蛋白，如猪肉、羊肉等红肉。适当的吃鱼肉、虾肉等白肉，此类优质蛋白含有的蛋白量较多，含有的饱和脂肪酸较少，同时肉质偏软便于消化。心肌病患者要根据心脏功能状态限制水分的摄入，在日常生活尽量避免过多的食用水分和糖分含量高的食物，比如西瓜、甜瓜等。这些瓜果类含有的水分糖分较多，不利于心肌病患者病情的转归。

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继发性心肌病，是继发于某种疾病后导致心脏扩大。对于继发性心肌病应去除病因，针对病因行针对性治疗。病毒性心肌炎患者应用抗病毒治疗，如α-干扰素或大剂量黄芪，辅以大剂量维生素C和曲美他嗪等药物治疗，酒精性心肌病应坚决戒酒。在对病因治疗的基础上，可采用其他的治疗方式逆转心脏扩大，主要选择金三角治疗。金三角治疗包括ACEI类药物逆转心室重构，β受体阻滞剂减轻心脏负荷，减慢心跳次数，抑制交感神经兴奋。醛固酮抑制剂可以抑制RAS系统，减轻心脏内水钠潴留，对减轻心脏负担有非常好的作用。

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就职单位：常州市第一人民医院心内科
心肌病的患者而言，首先应行心脏彩超评估心功能状态。若心脏没有明显扩大或轻度扩大，心脏各瓣膜轻度反流，心脏射血分数虽然有下降但仍然大于50%(至少大于45%)，此类患者寿命不会明显减少，可以进行日常活动。每周适合行1-2次有氧运动，每次时间20-30分钟为宜。轻度发汗就可以不需剧烈运动导致大汗淋漓，运动方式首选慢走、散步或打太极拳。而对于心功能非常差，射血分数小于45%甚至30%的病人，往往有心室明显扩大，各个瓣膜中重度反流。此类患者不适合行剧烈运动，有氧运动每星期不超过两次，每次以10分钟以内为宜，慢走或散步均可。

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就职单位：常州市第一人民医院心内科
脓毒性心肌病的患者，建立早期的治疗目标以及液体复苏。早期发现感染、早期使用抗生素、早期外科引流。1、尽管对于脓毒性心肌病的患者，往往存在心功能不全。早期液体复苏是必要的，但液体复苏的量一定要合理控制，防止加重心衰。2、除了液体管理以外，还可以对患者进行血液滤过，因为此类患者往往在急性期出现急性的肾衰竭，因此进行血液超滤可以减轻心脏的水钠潴留，减轻心脏负担，并且清除炎症因子以及代谢产物，减轻其对心肌组织的损伤，也为营养及代谢支持创造良好的条件。3、使用强心药，如去甲肾上腺素、多巴胺等，但是不建议联合使用洋地黄以及米力农，因为使用这些药物可能会增加临床死亡率。4、除了以上药物以外，还可以使用左西孟旦，左西孟旦属于钙离子增敏剂，可以使心肌的收缩力增加，而心率、心肌耗氧却没有明显的变化。其主要的不良反应是导致低血压、心动过速、血红蛋白减少或者低钾血症，因此临床上使用过程中要注意监测。5、其他的药物包括他汀类药物、β受体阻滞剂等。