丁晖

临床上对于腰椎骨折治疗，常常采用TLISS评分来决定。TLISS评分如果是≤3分，就可以采取保守治疗；TLISS评分≥5分，这时采取手术治疗；对于TLISS评分＝4分，一般既可以选择保守治疗，也可以手术采取手术治疗。对于非手术治疗，一般患者需要卧硬板床，同时配合中医手法整复，再加上中医三期辨证用药。中医强调动静结合、筋骨并重，要患者在整个治疗过程中加强腰背肌功能锻炼；第二个治疗为微创治疗，微创治疗包括经皮椎体成形术、经皮椎体后凸成形术、经皮椎弓根螺钉内固定技术，每一种技术均有其适应症和禁忌症，临床上往往要掌握这些适应症和禁忌症，不能每一种骨折都用一种方法；对于腰椎手术来讲，目前采用腰椎开放复位、减压内固定技术及植骨融合技术。

胸椎骨折复位手法主要如下： 1、牵引过伸按压法：患者俯卧于硬板床上，两手抓住床头，助手位于床头，两手托住患者两腋窝，一助手位于患者足侧，双手握住足侧，两助手同时用力，逐渐进行牵引，到一定程度后，一助手在牵引的基础上，逐渐将双下肢提起，使肢体悬离床面，脊柱呈过伸位，术者双手交叉重叠，压于骨折部位，使椎间隙及后纵韧带张开，骨折得以复位； 2、二桌复位法：用高低不等的两桌，高低差为25-30CM，平排在一起，将患者置于两桌上，使头部朝高桌，下肢置于低桌，借助患者的体重使胸腰部悬空，此时术者要用手掌托住患者的腹部，慢慢下沉，时间2-3分钟，通过胸腰段的过伸，椎间隙及前纵韧带张开，使骨折复位； 3、两踝悬吊复位法：患者置于复位床上，将两踝逐渐悬空吊起，使胸腰段脊柱过伸； 4、肾托法：患者置于手术台上，将骨折部位置于肾托上，然后逐渐将肾托升高，让患者的胸腰段呈拱桥型，使脊柱后伸，骨折复位； 5、自身复位功能疗法：仰卧位锻炼法(五点支撑法、四点支撑法、三点支撑法)、俯卧位锻炼法(飞燕式)。

腰椎骨折分为早期、中期和后期，具体内容如下： 1、早期：局部肿胀、疼痛剧烈、胃纳不佳、大便秘结、舌苔薄白、脉弦紧、证属气滞血瘀，治疗应行气活血，消肿镇痛；兼有少腹胀满、小便不利这，证属瘀血阻络，膀胱气化失调，治宜活血祛瘀，行气利水；若局部持续疼痛，腹满胀痛，大便秘结，苔黄厚腻，脉弦有力，证属气滞血瘀，腑气不通，治疗宜攻下逐瘀；这时往往用大成汤来主治； 2、中期：骨折中期肿痛虽然消失，然而活动有受限，舌暗红、苔薄白、脉弦紧，这属于瘀血未净，筋骨未复。治疗以活血和营、接骨续筋，治疗上主要是和营止痛汤、续骨活血汤等； 3、后期：腰椎骨折后期患者往往表为腰腿酸软、四肢无力活动后局部隐隐作痛，舌淡白，苔薄白，脉虚细，中医辨证为肝肾不足、气血两虚，这时主要治疗以补益肝肾、调养气血为主。临床上主要应用补肾活血汤、八珍汤、十全大补汤，具体情况、具体辨证。

对于胸腰椎压缩性骨折，首先要了解腰椎骨折愈合标准。临床上腰椎骨折的愈合标准为10-12周，也就是3个月左右，患者胸腰椎骨折是要达到临床愈合的标准，才考虑患者下床活动，并且下床时间、频率循序渐进增加，以不增加患者腰部疼痛为度。临床愈合的标准是骨折断端有网质骨连接，CT扫描显示明显连续骨痂，但仍可见骨折线，断端亦无异常活动。如果承受轻微的应力时感觉到疼痛，说明骨痂仍不结实，是不允许负重行走。当然也要根据具体情况而定，骨折愈合情况本身跟年龄、体质等有关，临床中还要结合影像学检查而定，确实达到临床愈合，才能让患者下床活动行走。

腰椎骨折后早期及术后早期，患者均需定时翻身。翻身时上下肢与脊柱要保持一条直线同时翻动，常常称之为轴样翻身。如果翻身不当，引起患者翻身时躯体扭曲，则会加重患者病情，特别是造成不可逆的损伤，则后果更加严重。患者病情稳定后，可延长翻身时间。无论手术治疗或非手术疗法，病人均应卧硬板床，特别是保守治疗患者，卧床时间更长，根据复查X线片或CT等，视骨折愈合情况决定是否要被动翻身，还是患者主动翻身。侧卧时腰背部应用枕头撑住，以防身体向前屈曲。2周内不能直接翻至90°，可先翻身40°-50°左右，下方垫软枕。对于稳定性压缩骨折，平卧时在骨折部可用小薄软枕或者小棉垫垫起，使身体略背伸，达到挺腹复位的效果。

对于腰椎骨折锻炼而言，中医往往讲究动静结合，这是中医重要的治疗原则，腰椎骨折常见功能锻炼方法如下： 1、仰卧位锻炼法：常见方法为五点支撑、四点支撑、三点支撑。五点支撑就是以头、双肘及双足跟五个点为支撑，使腹部尽量抬离床面，形成向上弓形；四点支撑以双肘及双足跟为支撑点，使腹部抬离床面，形成向上弓形；三点支撑以头及双足为支撑点，使腹部向上抬离床面，形成向上弓形； 2、俯卧位锻炼法：常见方法为飞燕式，飞燕式以腹部为支撑点，双手向后、双足展开、头向上抬，形成弓形，类似燕子飞的动作。只要在患者全身状况允许情况下，一般在患者受伤后的1-2天，就可以开始指导患者进行功能锻炼，循序渐进，从易到难，持之以恒。患者可根据自己力量和耐力，选择合适功能锻炼方法。 此外，还应该向患者讲明功能锻炼的要领及必要性，解除患者思想负担，充分调动患者积极因素，让患者自觉进行功能锻炼。在进行以上两种功能锻炼的时候，同时还要进行全身肌肉及关节锻炼，防止肌肉萎缩、关节僵硬、骨质疏松等并发症。

腰椎骨折患者，往往需要达到临床愈合标准才可以坐起，腰椎骨折的临床愈合时间一般是10-12周，即3个月左右。在临床上医生往往在病人患者骨折后10-12周时，会进行影像学检查，如通过DR或者CT检查，来判断骨折是否达到临床愈合。只有骨折达到临床愈合标准时，才能让患者坐。在患者坐起的时候最好佩戴腰围或支具，这样对患者腰部起到一定保护作用。对于起坐时间、频率，要遵循循序渐进原则。部分患者在刚刚坐起的时候会感到头晕、头痛，这往往是因为患者卧床时间比较长、体位改变等原因所导致，需要患者慢慢适应。